Экскреторная урография при туберкулезе почки

Рубрики Здоровье

Обзорная, контрастная, экскреторная урография: что это за процедура? Правила подготовки и результаты рентгенологического исследования

Урография – эффективный, безопасный метод диагностики. Исследование назначают при подозрении на развитие почечных патологий, поражение мочевого пузыря, при проблемах с фильтрацией и выводом урины. Методика позволяет выявить камни, опухоли, кисты, определить структуру почечной ткани.

Перед проведением процедуры пациенты должны понимать, что доктор не случайно выбрал такой метод, как урография. Что это такое? Что показывает исследование? Чем контрастная урография отличается от обзорной? Как правильно подготовиться к процедуре? Ответы в статье.

Общая информация

Рентгенологическое исследование позволяет выявить нарушения в работе важных органов, выполняющих экскреторную, фильтрационную и выделительную функцию. Для более полной картины негативных изменений вначале врач вводит контрастное вещество, далее проходит обследование. При обзорной урографии внутривенное введение препаратов не проводят. Исследование разрешено в любом возрасте, осложнений и серьёзного дискомфорта во время процедуры нет.

Преимущества современной методики:

  • даёт достоверные данные о степени поражения почек, виде патологии;
  • на снимке хорошо видны паренхимальные структуры, конкременты, чашечно-лоханочная система;
  • показывает стадию заболевания, качество работы почек;
  • не доставляет пациенту болевых ощущений;
  • отсутствует травмирование тканей;
  • подходит для выявления различных патологий, в том числе, врождённых;
  • побочные реакции проходят достаточно быстро, тяжёлых осложнений нет;
  • хорошо заметны очаги воспаления;
  • процедуру назначают как взрослым, так и детям;
  • несколько видов исследования позволяют врачу подобрать оптимальный вариант для уточнения характера патологии у конкретного пациента;
  • подготовка несложная, не нужен приём дорогостоящих препаратов;
  • во время исследования пациент получает минимальную дозу облучения;
  • урография – высокоинформативный метод диагностики с достоверными результатами.

Посмотрите подборку самых эффективных методов лечения пиелонефрита в домашних условиях.

О полезных свойствах и противопоказаниях почечного сбора трав прочтите по этому адресу.

Показания к проведению исследования

Рентгенологическое исследование назначают для выявления:

  • мелких и крупных камней в почках;
  • опухолей доброкачественного и злокачественного характера;
  • гломерулонефрита;
  • пиелонефрита;
  • гипертензии, возникающей на фоне почечных патологий;
  • гидронефроза;
  • причин гематурии;
  • туберкулёза почек;
  • врождённых патологий строения отделов мочевыделительной системы;
  • инфекционных болезней, протекающих в органах мочеполовой системы;
  • структурных нарушений в тканях важных органов;
  • контроля проблемных участков при почечных коликах;
  • для уточнения состояния органов после операции на почках.

Противопоказания

Обзорная, экскреторная и контрастная урография подходит не всем пациентам. Перед исследованием доктор выясняет, есть ли ограничения для конкретного человека. Пациент обязан сообщить урологу обо всех хронических патологиях, непереносимости определённых веществ, беременности.

Урографию не проводят в следующих случаях:

  • острая либо хроническая почечная недостаточность;
  • феохромоцитома;
  • склонность к кровотечениям;
  • тиреотоксикоз, другие патологии щитовидной железы;
  • низкая свёртываемость крови;
  • беременность;
  • тяжёлые формы почечных либо печёночных заболеваний;
  • приём лекарства Глюкофаг во время терапии диабета;
  • аллергические реакции на контрастные препараты йода;
  • кровотечения различного рода;
  • период грудного вскармливания.

Что делать, если врач запрещает делать урографию? Альтернатива – более безопасные методы исследования: КТ, МРТ, УЗИ почек. Эти методики дают достоверные результаты, хотя информативность урографии выше.

Виды рентгенологического обследования

Рентгенологическое исследование проводится разными способами. Выбор метода – компетенция уролога. Доктор подбирает оптимальный способ изучения тканей и функциональности почек в зависимости от характера нарушений. Обзорную урографию часто назначают перед контрастным видом исследования для уточнения данных, получения более подробной картины внутренних почечных структур.

Урография обзорная

Особенности:

  • стандартное рентгеновское исследование, контрастное вещество медики не применяют;
  • метод даёт общую картину патологий, позволяет выявить конкременты, инородные тела, паразитарные инфекции, опухоли;
  • обзорная урография показывает состояние почек с верхнего отдела до нижнего – начала уретры (мочеиспускательного канала);
  • на снимках врачи видят кости скелета, форму, расположение, тени почек, состояние других органов мочеполовой системы.

Экскреторная урография почек

Характерные особенности:

  • большинство рентгеновских снимков медики делают в момент выведения контрастного вещества;
  • метод позволяет достоверно оценить выделительную функцию важных органов, определить скорость наполнения мочевого пузыря, почечной лоханки;
  • во время исследования хорошо видны камни, их размер, форма, расположение;
  • экскреторный вид исследования назначают для выявления опухолей, кисты в почках;
  • метод даёт представление о строении органов мочевыделительной системы.

Контрастная

Особенности урографии почек с применением контрастного вещества:

  • для изучения почек и мочевого пузыря применяют контрастное вещество, которое вводят внутривенно;
  • методика основана на фильтрационной почечной способности, выведении переработанных материалов, выделении продуктов метаболизма;
  • в качестве рентгенконтрастного вещества выбирают препараты Визипак, Урографин, Кардиотраст;
  • после введения компонентов пациент нередко ощущает жар в теле, жжение в вене, тошноту, металлический привкус во рту. Побочные эффекты исчезают через несколько минут;
  • контрастную урографию проводят с пустым мочевым пузырём. Снимки делают в период накопления контрастного вещества из крови через определённые промежутки: в первые 2 минуты, далее – через 5 минут, спустя 7 минут после внутривенного введения специального препарата;
  • методика показывает лоханки, мочеточники, почки, простату, камни, кисты, опухоли. На снимках заметен гидронефроз, гиперплазия предстательной железы, патологическое растяжение либо сморщивание органов мочеполовой системы.

Как подготовиться: основные правила

При записи на урографию доктор даёт рекомендации. Подготовка к исследованию с введением контрастного вещества и без него практически не отличается.

Основные правила подготовки к урографии:

  • за три дня до урографии пациент должен отказаться от пищи, провоцирующей повышенное газообразование: бобовых, свежей капусты, газированных напитков, свежего хлеба, сдобы, сырых овощей;
  • при склонности к метеоризму важно принимать активированный уголь 1 раз на день в необходимом количестве (на килограмм веса – 1 таблетка);
  • обязательно сделать пробу для уточнения аллергии на рентгенконтрастное вещество: Урографин, Триомбраст, Визипак, Кардиотраст и другие. Если ранее были случаи негативного ответа на перечисленные препараты, то пациент обязан предупредить медиков о нежелательных проявлениях;
  • не позже, чем за 8 часов до рентгенологического исследования, нужно поесть, на протяжении суток слишком много жидкости пить не стоит;
  • утром в день процедуры употреблять пищу нельзя;
  • в кабинете пациент снимает металлические изделия, украшения, по указанию доктора опорожняет мочевой пузырь;
  • при нервозности, боязни неприятных ощущений незадолго до урографии разрешено принять седативное (успокаивающее) средство.

Узнайте о том, как собрать анализ мочи по Зимницкому и что показывают результаты.

О том, как лечить мочекаменную болезнь у мужчин при помощи диеты написано на этой странице.

Перейдите по ссылке http://vseopochkah.com/lechenie/preparaty/urolesan.html и прочтите инструкцию по применению капель Уролесан.

Как проводится процедура

Особенности исследования:

  • как проводится урография? Первый этап – обзорная урография, далее – экскреторная;
  • продолжительность процедуры зависит от степени тяжести патологии, выявления конкрементов, количества камней, других факторов (индивидуальных особенностей человека);
  • обзорную урографию делают в положении «стоя». Для защиты груди и гениталий эти области закрывают тяжёлыми фартуками с защитными пластинами. Пучок рентгеновских лучей врач направляет на зону 3 и 4 позвонка;
  • для проведения внутривенной урографии с рентгенконтрастым веществом пациент ложится на специальный стол, доктор вводит в вену препарат. Начало процедуры иногда сопровождается неприятными ощущениями, спустя непродолжительное время дискомфорт исчезает;
  • постепенно контраст проникает в почечную ткань, мочеточники. При экскреторной урографии делают снимки с определённым интервалом. Один снимок обязательно назначают «стоя», остальные – в положении «лёжа»;
  • при наличии показаний делают отсроченные снимки через несколько часов после наполнения тканей контрастным веществом;
  • стандартная продолжительность процедуры – от 30 до 60 минут;
  • после исследования пациент может заниматься привычными делами, есть, употреблять жидкость.

Побочные эффекты

При обзорной урографии дискомфорт не проявляется, неприятные ощущения на непродолжительный период возникают в момент введения рентгенконтрастного вещества. По истечении нескольких минут побочные эффекты исчезают.

Врач обязан предупредить пациента о возможных негативных ощущениях:

  • жжение в вене в первую минуту;
  • тошнота;
  • неприятный привкус во рту;
  • головокружение;
  • чувство жара в теле.

Для скорейшего выведения рентгенконтрастного вещества пациент после процедуры должен пить больше молока, натуральных фруктовых соков, некрепкого зелёного чая.

Результаты

После проведения процедуры доктор анализирует снимки, уточняет и выявляет:

  • форму, размер, расположение почек;
  • состояние паренхиматозных структур;
  • функциональность чашечно-лоханочной системы;
  • качество наполнения лоханок мочой;
  • скорость оттока мочи;
  • наличие конкрементов;
  • последствия перенесённых травм в области мочевыводящих путей;
  • пороки развития почек;
  • тяжёлую степень гидронефроза.

Узнайте больше про обследование почек при помощи урографии после просмотра следующего ролика:

Экскреторная урография — метод исследования почек при помощи контрастного вещества

Область применения экскреторной урографии несколько сузилась после распространения УЗИ-диагностики. Однако и сейчас существует достаточное количество показаний для проведения урографии. Имеются у процедуры и противопоказания. Как бы то ни было, в ряде случаев именно это обследование считается наиболее информативным.

Что из себя представляет экскреторная урография

Урография – это методика исследования почек и мочевыводящих путей с применением рентгеновских лучей. Она позволяет оценить размеры, структуру, наличие инородных тел, форму, качество контуров, положение и степень функциональных изменений в органах выделительной системы.

Другие публикации с нашего сайта:  Схема лечения позднего сифилиса

В зависимости от наличия/отсутствия контрастного вещества и способа его введения различают следующие виды урографии:

  • обзорная;
  • внутривенная;
  • восходящая (ретроградная);
  • антеградная чрезкожная.

Секреторная урография является разновидностью внутривенной. Исследование основано на том, что почки выделяют введенные в кровь пациента контрастные вещества. В момент нахождения последних в почках, мочеточниках и мочевом пузыре можно получить информативные изображения органов. Фактически экскреторная урография представляет собой серию рентгеновских снимков, сделанных через определенные интервалы времени после введения контрастного вещества. Число снимков различно и зависит от предполагаемого заболевания.

Достоинствами экскреторной (выделительной) урографии является простота и относительная точность, недостатками – нечеткая картинка и вероятность возникновения аллергии на контраст.

Показания к проведению процедуры

Одним из популярных поводов для осуществления экскреторной урографии является обнаружение примеси крови в моче. Исследование позволяет ориентировочно определить источник появления в урине эритроцитов. В качестве показаний также могут выступать:

  • боли в области мочевыделительных органов (в пояснице, иррадирующие в пах) и/или нарушения диуреза;
  • дифференциация истопника отеков или «беспричинной» гипертензии;
  • инфекции мочевыводящих путей, характеризующиеся хроническим рецидивирующим течением с целью исключить сходные по проявлению патологии;
  • выявление в тканях органов участков с нарушенной структурой либо изменений размеров органов (дистрофия, гипертрофия);
  • наличие симптоматики, могущей указывать на наличие камней в мочевыводящих органах;
  • подозрение на закупорку мочеточника (обструкцию);
  • вероятность возникновения осложнений вследствие оперативных вмешательств;
  • выявление новообразований;
  • диагностика генетически обусловленных аномалий строения органов;
  • травматические повреждения.

Преимущества урографии перед УЗИ особенно очевидны при необходимости обследования полых органов – мочевого пузыря и мочеточников.

Подготовка к экскреторной урографии

Пациенту потребуются учесть предварительные рекомендации. Они направлены на:

  • обеспечение максимальной точности результата;
  • устранение либо снижение вероятности негативных последствий процедуры.

Обязательны к выполнению следующие правила:

  • на несколько дней (минимум на три) внести изменения в рацион питания – исключить продукты, провоцирующие брожение и газообразование – бобовые, свежие овощи и фрукты, ржаной хлеб, сладости (особенно чистый сахар), сдобу, алкоголь, молоко;
  • при склонности к метеоризму принимать активированный уголь в количестве, предписываемом инструкцией к препарату;
  • за сутки до процедуры следует немного ограничить количество потребляемой жидкости, есть можно не позднее, чем за 8 часов до исследования (разрешается пить воду или несладкий слабый чай);
  • при наличии проблем с опорожнением кишечника желательно не пренебрегать клизмами с небольшим количеством жидкости. Их можно делать от одной до трех с утра и/или вечером накануне урографии. В качеств альтернативной или дополнительной меры рекомендуется принимать слабительные препараты, например Дюфалак или Фортранс, который разводится в теплой воде и употребляется перед сном:
  • с утра, непосредственно перед процедурой, завтрак следует пропустить, можно лишь выпить чашку чая без сахара;
  • если предстоящая процедура вызывает рост психологического напряжения, нелишним будет прием успокаивающих средств;
  • желательно заранее получить информацию о ходе проведения процедуры для создания адекватного настроя;
  • при необходимости принимать какие-либо медикаменты на регулярной основе, об этом следует предупредить врача перед обследованием. Это же касается уже вывяленных ранее аллергических реакций на контрастные вещества или иные внутривенные препараты;
  • не стоить стесняться поинтересоваться наличием в кабинете лекарств для купирования острых аллергических реакций;
  • непосредственно перед процедурой и в ходе нее следовать указаниям специалиста, в том числе не забывать снять с себя любые металлические изделия и опорожнить мочевой пузырь.

При обследовании детей до года утреннее вскармливание следует пропустить, заменив его несладким теплым чаем.

Как проводится исследование почек

Процесс экскреторной урографии можно представить в виде совокупности следующих этапов:

  1. Освобождение мочевого пузыря перед процедурой.
  2. Ввод контрастного вещества в тестовой дозе (1мл) – осуществляется с целью выявления наличия аномальной реакции на препарат. Потребуется подождать 3-10 минут. Эта и все дальнейшие манипуляции проводят при условии нахождения пациента в горизонтальном состоянии. Исключением является исследование на предмет опущения почек, когда один или несколько снимков делают в положении «стоя». Иногда добавляются снимки в определенных ракурсах тела (в наколенном положении или на боку).
  3. В ряде случаем обследованию с контрастом предшествует обзорный снимок.
  4. Далее медленно (за 2-3 минут) вводится основная доза контрастного вещества, рассчитанная, исходя из массы тела пациента. Последнему необходимо подготовиться к появлению нестандартных или неприятных ощущений – «металлический» привкус во рту, жар, головокружение, тошнота – такие проявления являются нормой.
  5. Далее осуществляются снимки: на 5-7 минуте (почечные лоханки), 12-15 (мочеточники) и 20-25 минуте (мочевой пузырь). При необходимости (пожилой возраст или иные причины медленного оттока урины) делаются отсроченные снимки через 45 или 60 минут. Количество снимков может быть увеличено, исходя из вида заболеваний.
  6. Далее пациенту надлежит опорожнить мочевой пузырь.
  7. Теперь обследуемый может отправляться домой (если урография происходила в поликлинике). Желательно по возвращении употреблять больше молока, фруктовых соков и зеленого чая для ускорения вывода контраста из организма.

В целом процедура занимает от 30 до 1 часа. Осуществляя мочеиспускание после нее, пациент может столкнуться с изменением цвета урины – этот факт не должен вызывать у него беспокойства.

А вот появление гематомы или отека вены в месте прокола, тем более сопровождаемое ухудшением самочувствия должно быть сигналом для обращения к врачу.

Особенности экскреторной урографии у детей

Различий с «взрослым» исследование немного, однако стоит отметить такие нюансы:

  • перед проведением процедур ребенку назначается прием антигистаминных препаратов – с целью устранения негативных проявлений аллергии;
  • по причине активности и функциональных особенностей малыша время проведения медицинских манипуляций уменьшается;
  • маленькому пациенту потребуется дополнительная психологическая подготовка. Будет лучше, если ею озаботятся родители. Они должны объяснить ребенку, что процедура безболезненна и по возможности убедить малыша сохранять неподвижность при фиксации информации на снимках;
  • требуется более тщательный расчет количества контрастного вещества с учетом возраст и анамнеза ребенка, к самому препарату предъявляются повышенные требования в плане безопасности.

При условии правильной подготовки и проведения процедура урографии с контрастом безопасна для пациентов любого возраста в условиях отсутствия противопоказаний.

Противопоказания для проведения процедуры

Как и любое рентген-обследование, урография недопустима в период беременности и лактации. Также воздержаться от нее стоит при наличии таких диагнозов, как:

  • непереносимость или выраженная аллергия на йод (содержится в контрасте);
  • инфекционные заболевания в период обострения;
  • сахарный диабет;
  • нарушения процесса свертываемости крови;
  • нарушения кровообращения (инфаркт, инсульт);
  • острый гломерулонефрит;
  • туберкулез (открытая форма);
  • феохромоцитома;
  • хроническая и острая почечная недостаточность;
  • эндокринные нарушения (гипертиреоз);
  • сепсис (заражение крови);
  • состояние недостаточности органов различны систем организма.

При наличии показаний к экстренной урографии (например, при травмах) врач не всегда имеет доступ к данным анамнеза пациента. Но даже в этих случаях исследование нельзя проводить у человека, который находится в состоянии шока или потерял много крови.

В целом же экскреторная урография – это безопасное и информативное исследование, которое в большинстве случае оставляет у пациентов положительные впечатления.

Экскреторная урография и ретроградная пиелография

До настоящего времени дебатируется вопрос о целесообразности применения ретроградной пиелографии с обеих сторон ввиду предполагаемой опасности занесения инфекции в непораженную специфическим процессом почку. В связи с этим целесообразнее начинать обследование почек и верхних мочевых путей методом экскреторной урографии и лишь затем при необходимости предпринимать ретроградную пиелографию на стороне поражения. Экскреторная урография позволяет определить функциональную способность почек, динамику опорожнения верхних мочевых путей, а иногда выявить специфические деструктивные изменения в них.

Известный интерес представляет феномен, описанный в 1943 г. Olsson и названный им селективной пиелографией. На рентгенограммах, сделанных непосредственно после внутривенного введения контрастного вещества, последнее вначале экскретируется в хорошей концентрации только нормальными сосочками и чашечками, дренирующими не пораженную туберкулезом часть почечной паренхимы. После того как заполнятся контрастным веществом чашечки непораженной части почечной паренхимы, из них последует заполнение контрастным веществом в ретроградном направлении чашечек и лоханки той части почки, которая поражена туберкулезом. В итоге все чашечки и лоханка заполняются контрастной мочой, экскретируемой только непораженными частями почечной паренхимы.

Для правильной интерпретации данных, полученных при экскреторной урографии, их необходимо сопоставлять с результатами ретроградной пиелографии, так как эти оба метода, дополняющие друг друга, позволяют в совокупности выявить всю сумму патологических изменений в почках и верхних мочевых путях, чего невозможно достичь, располагая только данными одного метода исследования.

Хотя экскреторная урография и дает ценные диагностические сведения, однако даже при применении многоатомных йодистых рентгеноконтрастных препаратов не всегда удается получить отчетливое изображение чашечек, сосочков и лоханки. Те или иные специфические изменения в почках и верхних мочевых путях могут быть выявлены экскреторной урографией лишь при условии, что функция почки в отношении выделения контрастного вещества сохранена. По данным Olsson (1962), у половины больных туберкулезом почек находили хорошее выделение пораженной почкой рентгеноконтрастного вещества; у второй половины больных плотность теней была низкой, а у 10% больных на урограммах теней мочевых путей совсем не было. Обнаружено было некоторое соответствие между плотностью теней экскреторных путей и количеством функционирующей паренхимы. Когда поражения почечной ткани были малы, плотность теней была нормальной либо слегка пониженной; когда поражение охватывало большую часть почки или всю ее, изображение мочевых путей было слабым либо их тени не выявлялись. В силу этого следует считать основным методом рентгенологической диагностики туберкулеза почки двустороннюю ретроградную пиелографию, производимую разновременно с каждой стороны в отдельности. Производство ретроградной пиелографии с обеих сторон диктуется необходимостью выяснить морфологическое состояние чашечно-лоханочной системы обеих почек, поскольку известно, что туберкулез почек возникает вначале с обеих сторон; в последующем он продолжает обычно развиваться в одной почке, а в другой—подвергается обратному развитию. Помимо этого, никогда с полной достоверностью нельзя исключить, по данным экскреторной урографии, специфические изменения в почке. Наличие же туберкулезного процесса в обеих почках порой резко меняет тактику лечения. Можно ограничиться результатами экскреторной урографии лишь тогда, когда удается получить на снимке отчетливую картину чашечно-лоханочной системы.

Другие публикации с нашего сайта:  Сколько продолжается кашель после коклюша

Мы полагаем, что опасность занесения специфической инфекции при катетеризации мочеточника и при ретроградной пиелографии явно преувеличена, тем более что развитие туберкулеза в почке и занесение в нее инфекции происходят гематогенным путем. Однако необходимо подчеркнуть, что ретроградная пиелография должна производиться с осторожностью и безукоризненным соблюдением всех правил асептики и антисептики в связи с опасностью возникновения неспецифического пиелонефрита.

Самой начальной формой туберкулеза почки, которую возможно диагностировать рентгенологически, является специфический папиллит — изъязвление сосочка, форникса (рис. 177, 178). Вследствие этого при рассмотрении ретроградной пиелограммы следует обращать особое внимание на изображения малых чашечек и их сводов. Характер деструктивного процесса в зоне сосочка и чашечки может быть различным. Наиболее часто отмечается неровность, как бы изъеденность поверхности почечного сосочка с проникновением контрастного вещества в ткань сосочка и далее в мальпигиеву пирамиду. В таких случаях характер изображения тени контрастного вещества, проникшего за пределы чашечки, может быть различным: грибовидным, в виде рогов оленя при распространении контрастного вещества в обе стороны от свода чашечки, либо напоминать форму пламени факела, что наблюдается при полном разрушении почечного сосочка, когда контрастное вещество проникает в почечную пирамиду.

Рис. 177. Ретроградная пиелограмма. Женщина 33 лет. Туберкулезный папиллит.

Рис. 178. Ретроградная пиелограмма. Женщина 19 лет. Туберкулез почки. Деструктивные очаги в сосочках и пирамидах. Преимущественно процесс выражен в верхней половине почки. Специфический папиллит сосочка средней чашечки. Резекция почки. Выздоровление.

Особенно трудна диагностика самых начальных стадий туберкулезного папиллита, когда имеют место весьма незначительные деструктивно-язвенные изменения сосочка; изменения эти на пиелограмме принято сравнивать с “зубьями пилы”, “сосочком, изъеденным молью”, “мышиным укусом”. Для выявления этих начальных форм туберкулезного поражения сосочка весьма целесообразно прибегать к прицельным снимкам, что позволяет получить более отчетливый рисунок области свода чашечки и сосочка. Наиболее ценные данные можно получить благодаря пиелограммам, произведенным в различных положениях больного, так как при обычном вентро-дорсальном направлении лучей часто накладываются на снимке тени одной чашечки на другую, что затрудняет интерпретацию почечных сосочков.

При подозрении на специфический папиллит данные рентгенологической картины следует дифференцировать с неспецифическим папиллитом, некрозом почечных сосочков, а также с лоханочно-почечным рефлюксом, особенно синусным или роговидным, когда рентгенологическая картина весьма напоминает специфические изменения. При подозрении на лоханочно-почечный рефлюкс необходимо через неделю повторить исследование, что позволит избежать диагностической ошибки.

Дифференциальная диагностика специфического и неспецифического папиллита порой весьма затруднительна, и нередко на основании одной рентгенологической картины бывает невозможно окончательно решить вопрос о характере процесса, тем более что сравнительно часто специфический процесс в почке сочетается с банальным пиелонефритом. Однако туберкулезный процесс в области сосочка весьма рано сопровождается возникновением специфического инфильтрата, вызывающего деформацию чашечки, сужение ее просвета в присосочковой зоне. Наличие этих признаков позволяет высказаться в сомнительных случаях в пользу специфического процесса.

При неспецифическом пиелонефрите обычно отмечается поражение одновременно многих сосочков и чашечек, тогда как при туберкулезе изменения в начальных стадиях процесса чаще всего наблюдаются в одном сосочке и прилегающем к нему своде чашечки. Однако известен особый тип туберкулезного поражения почки, проявляющийся маленькими поверхностными изъязвлениями всех сосочков. Такой специфический процесс приходится дифференцировать с так называемой губчатой почкой.

При инфильтративной форме почечного туберкулеза наблюдаются весьма характерные изменения на пиелограмме. Они выражаются в сужении чашечки, обычно в зоне ее шейки, и часто сопровождаются деструкцией в присосочковой зоне (рис. 179). Сужение шейки чашечки инфильтратом приводит к расширению вышележащего отдела ее вследствие нарушенного пассажа мочи, а также за счет возникающего дискинеза. Наличие расширения чашечки проксимальнее места сужения напоминает по форме барабанную палочку; такие изменения следует рассматривать как специфический гидрокаликоз. Весьма нередко явления специфического гидрокаликоза выявляются только на экскреторной урограмме; при ретроградной пиелографии не всегда контрастное вещество проникает через суженный инфильтратом участок чашечки.

Рис. 179. Туберкулез левой почки. Женщина 24 лет.

а — ретроградная пиелограмма; специфический инфильтрат в верхней половине почки оттеснил книзу одну из верхних чашечек, каверны не видно; б — экскреторная урограмма; в верхней половине почки видны три большие каверны, выполненные контрастной жидкостью.

При сопоставлении ретроградных пиелограмм с экскреторными урограммами удается выявить наличие гидрокаликоза на экскреторной урограмме в области ампутации одной из чашечек, устанавливаемой на ретроградной пиелограмме. Обнаружение на экскреторной урограмме теней контрастного вещества, выполняющих округлые полости, еще не дает права считать их поликавернозным процессом, поскольку такая картина часто соответствует гидрокаликозу.

Olsson (1962) считает, что для выявления почечных каверн, полностью окклюзированных, экскреторная урография с длительной мочеточниковой

компрессией является значительно лучшим методом, нежели ретроградная пиелография. К этому утверждению Olsson мы всецело присоединяемся, поскольку наблюдали хорошее выявление на рентгенограмме окклюзированных каверн при экскреторной замедленной урографии с одновременным введением в мочевой пузырь кислорода.

Наряду с сужением и удлинением чашечки при инфильтративном процессе порой отмечается сдавление чашечки с возникновением на пиелограмме краевого дефекта наполнения. При дальнейшем развитии инфильтративного специфического процесса происходит отшнурование чашечки, что на пиелограмме выявляется в виде шпилевидного выпячивания в зоне инфильтрата. Иногда выше отшнурования чашечки удается наблюдать мелкие тени контрастного вещества, обусловленные частичным проникновением его через резко суженный участок чашечки. Значительно реже приходится наблюдать тени полости с неровными, как бы изъеденными, контурами; это может указывать на язвенный процесс в почечном сосочке, а в случае расположения полости в глубине паренхимы на образование каверны.

При наличии инфильтративного процесса в области одной из больших чашечек возникает расширение малых чашечек, тени которых, заполненные контрастным веществом, накладываясь друг на друга, дают на рентгенограмме картину, напоминающую цветок маргаритки. Некоторые авторы считают симптом цветка маргаритки патогномоничным для кавернозного поражения, хотя Hryntschak (цит. по Kneise, Schober, 1963), описавший этот симптом, имел в виду расширение малых чашечек при наличии инфильтративного процесса дистальнее их в сочетании со специфическим папиллитом, что не всегда приводит к образованию каверн. Наряду с этим следует быть осторожным в диагностике поликавернозного процесса и всегда дифференцировать его с гидрокаликозом, обусловленным сужением чашечки. От точной диагностики во многом зависит характер оперативного или консервативного лечения.

Для каверн характерно расположение их вне чашечно-лоханочной системы — в паренхиме почки, в то время как гидрокаликоз располагается в самой верхней части мочевых путей (рис. 180, 181, 182, 183).

При возникновении в почечной паренхиме массивного инфильтрата может наблюдаться полная ампутация одной из групп чашечек, рентгенологически напоминающая опухолевый процесс в результате сдавления обычно в одном из полюсов части чашечно-лоханочной системы. В таких случаях речь может идти о так называемом выключенном туберкулезе почки и здесь в диагностике весьма может помочь экскреторная урография. Последняя позволяет выявить наличие округлых теней контрастного вещества в одном из полюсов почки, где при ретроградной пиелографии не удается получить заполнения чашечек контрастным веществом.

Диагностика кавернозного процесса в почке основывается на обнаружении полостей, расположенных периферичнее свода чашечек и имеющих округлую, треугольную или неправильную форму с изъеденными контурами. Такие полости могут соединяться с чашечками в области свода тонким извитым каналом. Весьма часто кавернозный процесс сочетается с язвенным папиллитом. При длительно существующем процессе стенка каверны может стать гладкой и в ее полости могут находиться мелкие конкременты.

При туберкулезе наряду с изменениями в паренхиме почки и чашечках наступают изменения в лоханке и мочеточнике, что выявляется характерной рентгенологической картиной (рис. 184, 185, 186). Вначале лоханка несколько расширяется, что следует рассматривать как результат резкого снижения нервно-мышечного тонуса. В дальнейшем при возникновении специфического каликопиелита лоханка быстро теряет свою обычную форму. Пролиферация с образованием туберкулезных гранулем приводит к сморщиванию лоханки. Ренгенологически отмечается неоднородное заполнение лоханки контрастным веществом, уменьшение размеров и сужение просвета ее, что, как правило, сопровождается расширением чашечки в результате нарушения пассажа мочи из них как механического, так и динамического характера.

Другие публикации с нашего сайта:  Профилактика вирусного гепатита в памятка

Рис. 184. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 42 лет. Поликавернозный туберкулез правой почки. Множественные стенозы мочеточника. Специфический пионефроз.

При такого рода процессах наблюдается весьма характерная рентгенологическая картина: расширенные чашечки как бы непосредственно переходят в дилятированный мочеточник. Расположенная между чашечками и мочеточником резко суженная и укороченная лоханка совершенно не определяется. Gouverneur и Hickel (цит. по Mazurek, 1957) считают такую рентгенологическую картину классической для туберкулеза. Сравнительно редко при туберкулезе почки наблюдается расширение чашечно-лоханочной системы без видимых очагов деструкции. Данные изменения следует рассматривать как динамические нарушения в верхних мочевых путях, обусловленные туберкулезным процессом в почке, который рентгенологически еще не выявляется, и специфической интоксикацией, приведшей к изменению нервно-мышечного тонуса, порой и за счет склеротических изменений в стенке верхних мочевых путей. При наличии такой рентгенологической картины и подтверждении туберкулеза лабораторными исследованиями следует иметь в виду, что чаще всего в таких случаях специфический процесс сочетается с хроническим пиелонефритом.

Последний может превалировать над специфическими изменениями и выявляться приведенной выше рентгенологической картиной.

Специфический туберкулезный пионефроз часто рентгенологически ничем не отличается от банального пионефроза. Контрастное вещество заполняет множественные полости, расположенные близко к наружным границам почки, имеющие неровные изъеденные контуры; лоханка уменьшена в размерах, укорочена, сужена. Нередко на фоне пятен контрастного вещества удается выявить различных размеров мелкие дефекты наполнения за счет наличия в кавернах казеозных масс. Более редко наблюдается такая картина туберкулезного пионефроза, когда множественные каверны, расположенные в корковом слое почки, соединяются тонкими каналами с чашечками. В таких случаях чашечно-лоханочная система напоминает цветок гиацинта.

Следует отметить, что как при хроническом пиелонефрите, так и при туберкулезном поражении почки весьма быстро за счет склеротических изменений происходит изменение угла продольной оси почки. Продольная ось почки становится параллельной продольной оси позвоночника. При туберкулезе это обычно наблюдается в далеко зашедших стадиях, при развитии пионефроза, когда вертикальному расположению почки способствует и склерозирующий уретерит, который приводит к резкому укорочению мочеточника.

Наряду с изменениями в чашечно-лоханочной системе весьма рано возникают специфические поражения мочеточника. В начальных стадиях заболевания это выражается в снижении тонуса, расширении его просвета, а в дальнейшем — в быстром развитии язвенно-склеротических изменений, что приводит к образованию стриктур, резкому укорочению и потере тонуса мочеточника. Нарушения тонуса мочеточника при туберкулезе почки проявляются на экскреторных урограммах исчезновением его цистоидного строения. Мочеточник, обычно несколько расширенный, заполняется на всем протяжении контрастным веществом, при этом на серийных рентгенограммах удается выявить замедленную динамику опорожнения верхних мочевых путей.

С. И. Финкельштейн (1958) в противоположность установившемуся взгляду на “симптом струны”, выявляемый на пиелоуретерограммах при туберкулезе почки и рассматриваемый как следствие атонии или значительного ослабления сократительной способности мочеточника, рентгенокимографически убедительно показал, что в таких случаях, наоборот, имеет место сохранность вполне удовлетворительной динамики лоханки и мочеточника. Моторика последних не только не угасает, но часто оказывается усиленной. С. И. Финкелыптейн установил, что сокращения лоханки могут наблюдаться даже при поликавернозном процессе, инфильтрации слизистой лоханки и мочеточника и обсеменении их бугорками. “Симптом струны”, проявляющийся на рентгенограмме в ригидности и выпрямлении мочеточника, может иметь место тогда, когда стенки его еще не подверглись склерозу или тотальному рубцеванию. При этом симптоме рентгенокимографически сократительная способность верхних мочевых путей сохранена.

В дифференциально-диагностическом отношении важно отметить, что при неспецифических воспалительных процессах почки и верхних мочевых путей рентгенокимографически выявляется значительное ослабление или угасание моторики их, тогда как при туберкулезе — сохранение и даже усиление ее.

Для туберкулезного уретерита характерно возникновение язвенных изменений с последующим рубцеванием и развитием стриктур. Стриктуры при туберкулезе обычно возникают в лоханочно-мочеточниковом сегменте и в интрамуральном или в юкставезикальном отделе мочеточника. Специфический уретерит характеризуется быстрым развитием склеротических изменений не только во всех слоях, но и в парауретеральной клетчатке, что приводит к резкому укорочению мочеточника. Рентгенологически это проявляется в вертикально расположенной тени просвета мочеточника, не имеющего своих обычных изгибов. При этом в результате резкого укорочения и натяжения соответственная сторона мочевого пузыря приподнята и несколько скошена. Одновременно с этим почка несколько опущена, а ее продольная ось расположена вертикально. При далеко зашедших специфических изменениях на ретроградной уретерограмме удается наблюдать четкообразность просвета мочеточника, что характерно для множественного стенотического поражения его.

При специфических стриктурах мочеточника, как правило, не наблюдается гидронефротической трансформации (рис. 187). Это объясняется тем, что специфическое поражение мочеточника при почечном туберкулезе вторичное и возникает обычно тогда, когда в почке и, в частности, в чашечно-лоханочной системе уже возникли значительные склеротические изменения, обусловленные туберкулезом, которые и не дают возможности развиться резкой пиелоэктазии и гидрокаликозу. Такая рентгенологическая картина весьма характерна и может считаться специфичной для туберкулеза верхних мочевых путей.

Рис. 187. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 37 лет. Снимок сделан спустя 6 месяцев после энтероуретероцистопластики по поводу туберкулеза мочевого пузыря и туберкулезных стриктур правого мочеточника. 5 лет назад произведена левосторонняя нефрэктомия по поводу поликавернозного туберкулеза почки.

Если гидронефротическая трансформация возникает на почве стриктуры мочеточника, туберкулезный генез которой не вызывает сомнения (что наблюдается крайне редко), это свидетельствует о незначительных специфических изменениях в почке и чашечно-лоханочной системе.

Говоря о туберкулезе почки, следует указать на изменения в верхних мочевых путях на противоположной, “здоровой” стороне. Весьма нередко экскреторной урографией устанавливается расширение как чашечно-лоханочной системы, так и мочеточника на стороне, противоположной специфическому поражению почки. Предпринимаемые в таких случаях разнообразные исследования

не позволяют выявить каких-либо признаков туберкулеза в почке и ее верхних мочевых путях, в которых отмечается снижение тонуса. Оно объясняется туберкулезной интоксикацией, которая весьма велика и может вызвать различные динамические нарушения в органах и, в частности, в мочевых путях. Однако эти изменения тонуса верхних мочевых путей контралатеральной стороны обусловлены не только туберкулезной интоксикацией: они являются своеобразным компенсаторным приспособлением организма. На верхние мочевые пути здоровой стороны ложится повышенная нагрузка; снижение тонуса верхних мочевых путей предохраняет почку и, в частности, проксимальные отделы чашечек и их форникальный аппарат от повышенного внутрилоханочного и внутримочеточникового давления. При значительной экскреции мочи здоровой почкой только благодаря снижению тонуса верхних мочевых путей создаются благоприятные компенсаторные условия для нормального оттока мочи. Такого рода феномен приходится наблюдать и при неспецифических односторонних воспалительных процессах в почке и верхних мочевых путях. Указанные изменения тонуса верхних мочевых путей на “здоровой” стороне при туберкулезе почки носят обычно временный характер. Это подтверждается тем, что при экскреторной урографии отмечается расширение верхних мочевых путей и несколько замедленная эвакуация контрастного вещества, тогда как при ретроградной пиелографии, выполненной с этой же стороны и в то же самое время, не удается выявить расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Если же явления дилятации мочевых путей на “здоровой” стороне выявляются и при ретроградной уретеропиелографии, то следует быть осторожным в отношении исключения какого-либо болезненного процесса.

Наряду с экскреторной урографией и ретроградной пиелоуретерографией весьма ценными в диагностике почечного туберкулеза могут оказаться и другие урорентгенологические методы исследования, особенно если возникает необходимость решить вопрос об органосохраняющем оперативном лечении (рис. 188).

Рис. 188. Антеградная пиелограмма. Мужчина 39 лет. Поликавернозный туберкулез почки. Облитерация мочеточника.

Для точного выявления расположения кавернозного процесса в почке наряду с ретроградной пиелографией следует пользоваться томографией, которая поможет топической диагностике деструктивного процесса в почке и тем самым облегчит оперативное пособие (кавернотомия, резекция почки).

Дата добавления: 2014-12-26 ; просмотров: 1457 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Похожие статьи:

  • Гепатит а с иллюстрациями Гепатит A — что это такое и как передаётся С гепатитом A (болезнью Боткина) знаком практический каждый человек. Поликлиническую карточку переболевшего маркируют специальными символами, а после этого в течение многих лет человека повторно обследуют на […]
  • Если при ангине чешется горло Чешется горло изнутри: причины, опасные признаки и методы лечения Часто люди жалуются на такое явление, когда чешется горло изнутри. Причины возникновения данного симптома разнообразны. Совокупность определенных признаков свидетельствует о заболеваниях любой […]
  • Пищевых диета после отравлений Диета при пищевом отравлении В случае употребления некачественной или приготовленной с нарушениями пищи возникают симптомы пищевого отравления или пищевой токсикоинфекции. Заболевание вызывают не сами патогенные микробы, которые находятся в пищевых […]
  • Вич особенности диагностики ПЦР-исследования на ВИЧ: достоверность и особенности проведения процедуры Одним из наиболее точных и достоверных методов молекулярно — генетической диагностики считается ПЦР, то есть полимеразная цепная реакция. Такой метод исследования позволяет […]
  • Опоясывающий лишай физиолечение Симптомы и лечение опоясывающего лишая Опоясывающий лишай – это острое инфекционное заболевание человека, вызываемое вирусом герпеса. Болезнь возникает от того же возбудителя, что и ветрянка у детей. Herpes zoster после ветряной оспы не исчезает из […]
  • Последствия ротавирусной инфекции у взрослых Ротавирусная инфекция у взрослых — симптомы и лечение Ротавирусная инфекция определяется как ротавирус, кишечный грипп, ротавирусный гастроэнтерит. Ротавирус, попадая в организм человека, вызывает инфекционный процесс, который характеризуется высокой […]