Гемофагоцитарный синдром лечение

Рубрики Здоровье

Гемофагоцитарный синдром

Причины и симптомы гемофагоцитарного синдрома

Гемофагоцитарный синдром и его причины

За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в изучении биологических особенностей системы макрофагов, которая рассматривается как биологический фильтр крови и лимфы, способствует удалению микроорганизмов, клеток пораженных опухолевыми и инфицированными вирусами, токсинов, метаболитов, остатков лекарственных препаратов.

В процессах очищения организма участвуют мононуклеарные фагоциты печени и селезенки, моноциты крови, макрофаги лимфоузлов, альвеолярные макрофаги.

Повышенная активность макрофагов приводит к нерегулируемому фагоцитозу клеток крови — это и является отличительной особенностью гемофагоцитарного синдрома (ГФС). Это заболевание наследственное или приобретенное, относится к группе гистиоцитарных синдромов, объединяющей заболевания, характеризующиеся пролиферацией моноцитов, макрофагов и дендритных клеток.

Симптомы ГФС

Симптомы заболевания описаны в 1952 г . характеризуется стабильной лихорадкой, снижением состава веществ формирующих кровь, увеличением печени и селезенки с признаками выраженного геморрагического синдрома.

У больных отмечается нарушения работы печени, повышенный уровень ферритина и трансаминазина, неврологические симптомы с нарушением работы центральной нервной системы, повышенное содержание триглицеридов в плазме крови, коагулопатия с повышенной свертываемостью крови.

Клиническая картина многих больных – увеличение лимфатических узлов, высыпания, желтуха и отеки. В красной пульпе селезенки, синусоидах печени, синусах лимфатических узлов, в костном мозге и ЦНС при проявлениях ГФС имеется диффузная инфильтрация органов и тканей активированными макрофагами с признаками гемофагоцитоза. При этом истощается лимфоидная ткань. Биопсия печени показывает изменения характерные для хронического персистирующего гепатита.

Известны два различных состояния, по начальным клиническим симптомам их трудно отличить друг от друга.

1. Наследственный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз – это аутосомно-рецессивное заболевание, в формировании которого мутация в гене перфорина играет важную роль (20-40% случаев СГЛГ).
2. Вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз – синдром макрофагальной активации с гемофагоцитозом, развивающийся в результате иммунной активации системы мононуклеарных фагоцитов. В большинстве случаев у больных гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом нет иммунодефицита. Развитие ГЛГ может индуцироваться ревматическими болезнями, злокачественными опухолями, метаболическими заболеваниями.

Формы гемофагоцитарного синдрома

На сегодняшний день есть четыре формы заболевания, для трех из которых определены гены, ответственные за синтез белков. Они участвуют в опосредуемой CD8 Т — и NK-клетками цитотоксичности и кодируют перфорин – белок, встраивающийся в липидный бислой мембраны клетки-мишени и запускающий её гибель.

Диагностика гемофагоцитарного синдрома

Невероятно сложен дифференциальный диагноз между первичным и вторичным ГЛГ при отсутствии семейного анамнеза. Для установления диагноза требуется гистологическая идентификация гемофагоцитоза в органах. Выявленные патологии сложно оценить на основании данных биопсии костного мозга, лимфатических узлов или печени. Иммунологические тесты, демонстрирующие угнетение деятельности NK-клеток и увеличение уровня рецептора интерлейкина-2 не являются определяющими в диагнозе. Диагноз ГЛГ устанавливается на основании симптомокомплекса, в который включена гепатомегалия, спленомегалия, лейкопения, тромбоцитопения, анемия, гипофибриногенемия, гипертриглицеридемия, поражение ЦНС. Окончательная верификация формы заболевания выполняется на основании молекулярно-генетического анализа. Наиболее часто встречающимся вариантом ГФС У взрослых ГФС встречается в виде ИАГФС. Вирусные инфекции, особенно обусловленные вирусом Эпштейна – Барр (EBV), могут инициировать как первичный, так и вторичный ГЛГ.

Лечение гемофагоцитарного синдрома

Лечение нужно начинать на ранних стадиях заболевания. Ранняя терапия иммунодепрессантами, применение противовирусных препаратов, плазмаферез и симптоматическая терапия помогут, чтобы гемофагоцитарный синдром не был рецидивирующим, тяжелым и персистирующим с необратимыми последствиями.

В лечении используются протокольная полихимиотерапия, аллогенная трансплантация стволовой гемопоэтической клетки от совместимого донора, это способствует постепенному выздоровлению. К сожалению, данная болезнь очень коварна, часто проведенная спленэктомия способствует выздоровлению и хорошему самочувствию больных, позволяя нормально жить и работать.

Эксперт-редактор: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. врач-терапевт

Образование: Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность — «Лечебное дело» в 1991 году, в 1993 году «Профессиональные болезни», в 1996 году «Терапия».

Гемофагоцитарный синдром: причины, симптомы и особенности лечения

За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в изучении биологических особенностей системы макрофагов, которая рассматривается как биологический фильтр крови и лимфы, способствует удалению микроорганизмов, клеток, пораженных опухолевыми и инфицированными вирусами, токсинов, метаболитов, остатков лекарственных препаратов.

Гемофагоцитарный синдром в качестве нозологической формы включает группу приобретенных и врожденных патологических состояний, в основе которых лежат нарушения регуляции иммунного ответа к аномалиям активизации цитотоксических Т-лимфоцитов и макрофагов и возникновению опосредованного ими повреждения пораженных органов воспалительного.

Основное понятие

Понятие «гемофагоцитоз» означает патоморфологический феномен фагоцитоза форменных зрелых элементов крови макрофагами тканей. Феномен этот достаточно распространен и не считается синонимом лимфогистиоцитоза гемофагоцитарного вида как нозологической формы.

Внимание к данной патологии в клинической практике инфекционистов обусловлено тем, что на диагностическом этапе пациенты с традиционными наследственными формами гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, в силу особенностей медицинской презентации, часто отмечаются в инфекционных стационарах с идентичными диагнозами, такими как, например, внутриутробная инфекция или процесс, ассоциированный с сепсисом и, зачастую, истинный диагноз устанавливают с опасной длительной задержкой.

С другой стороны, течение множества банальных инфекций может быть осложнено развитием угрожающего жизни вторичного гемофагоцитарного синдрома. Он требует в дополнение к стандартному этиотропному лечению проведения иммуносупрессивной и иммуномодулирующей терапии, которая должна быть направлена на контроль патологической активизации иммунного ответа. В соответствии с классификацией, принятой Обществом по изучению гистиоцитозов в гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз причислен к категории заболеваний с вариабильной клинической картиной.

К первичным, то есть наследственно детерминированным гемофагоцитарным синдромам относятся семейный лимфогистиоцитоз и некоторые редкие первичные иммунодефициты. Ко вторичным можно отнести формы, которые развиваются в контексте опухолевых, инфекционных и аутоиммунных патологических явлений.

Необходимо подчеркнуть, что по мере исследования молекулярных механизмов возникновения патологии грань между генетически детерминированными и вторичными лимфогистиоцитозами существенно утрачивает четкость.

Как проявляется гемофагоцитарный синдром у взрослых и детей?

Симптоматика

Клиническая картина недуга характеризуется продолжительной лихорадкой, рефрактерной к антибактериальным медикаментозным препаратам, сплено-мегалией, геморрагическим синдромом, отечным синдромом, гепатомегалией, признаками поражения ЦНС. Патологический процесс в большинстве случаев начинается крайне остро. Триггером клинической манифестации патологии является банальное инфицирование.

Психомоторное и физическое развитие пациента до момента возникновения гемофагоцитарного синдрома в большинстве случаев не страдает. На первоначальном этапе обследования зачастую диагностируется внутриутробная инфекция либо (на более поздних стадиях развития болезни) менингоэнцефалит или сепсис. Некупирующаяся лихорадка и проявления интоксикации становятся основной причиной госпитализации в стационар инфекционной больницы, где при диагностическом обследовании зачастую удается при помощи лабораторных методик подтвердить инфицирование наиболее распространенным патогеном. Назначение этиотропного лечения при этом не приводит к значительному улучшению состояния больного.

Временная нормализация состояния может отмечаться при назначении кортикостероидов в соответствии с тяжестью состояния. Однако чаще всего сохраняется лихорадка, гепатоспленомегалия прогрессирует, начинает появляться геморрагический синдром, неврологическая симптоматика существенно нарастает и включает в себя выраженную раздражительность, рвоту, отказ от еды, возникновение судорог, менингеальных симптомов.

В некоторых случаях начало патологического процесса проходит под видом изолированного энцефаломиелита, энцефалита, а рецидивирующие приступы ведут к формированию устойчивого неврологического дефицита. Как правило, клинические проявления гемофагоцитарного синдрома у детей и взрослых дополняются характерными изменениями в лабораторных показателях, обязательно включающими в себя цитопению периферической крови, с вовлечением двух или более ветвей кроветворения.

Анемия и тромбоцитопения

В большинстве случаев на ранних этапах развития заболевания выявляется анемия и тромбоцитопения, а по мере его прогрессирования развивается нейтропения и лейкопения. Характерно также возникновение коагулопатии, которая наиболее часто проявляется гипофибриногенемией, несколько реже – в виде тотальной гипокоагуляции.

Среди значений биохимического исследования крови наиболее характерны гипоальбуминемия, гипертриглицеридемия, гипонатриемия, повышение уровня лактатдегидрогеназы и билирубина.

Другие публикации с нашего сайта:  Как правильно кормит кур несушек

Увеличение ферритина

Довольно характерно также увеличение содержания ферритина в сыворотке, в некоторых случаях до экстремального уровня (более 10 000 мкг/л). При лабораторном исследовании спинномозговой жидкости обнаруживается умеренный моноцитарный и лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение уровня белка.

При проведении миелограммы посредством стандартного окрашивания наблюдается полиморфная картина в костном мозге с активированными макрофагами или моноцитами, а также явлениями фагоцитоза в клеточных элементах (эритроциты, реже – тромбоциты и лейкоциты). Наиболее специфичным проявлением при лабораторном изучении гемофагоцитарного синдрома является понижение NK-клеточной цитотоксичности.

Классификация

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз относится к категории “H” в современной классификации гистиоцитоза. Выделяются первичные формы этого заболевания, обусловленные известными генетическими дефектами, и вторичные, которые не связаны с наследуемой генетической аномалией.

Полная классификация данной патологии:

  • первичный синдром: наследственные патологии, ведущие к развитию ГЛГ;
  • ГЛГ, ассоциированный с дефектом цитотоксичности лимфоцитов;
  • ГЛГ, ассоциированный с дефектами активации инфламмасомы;
  • ГЛГ, ассоциированный с наследственными заболеваниями, влияющими на развитие воспалительного процесса;
  • семейные формы ГЛГ с неустановленными генетическими дефектами;
  • вторичный гемофагоцитарный синдром, ассоциированный с инфекцией;
  • вирус-ассоциированный ГЛГ;
  • ГЛГ, ассоциированный с бактериальными инфекциями;
  • ГЛГ, ассоциированный с грибковыми инфекциями;
  • ГЛГ, ассоциированный с паразитарными инфекциями;
  • ГЛГ, который ассоциирован со злокачественными новообразованиями;
  • ГЛГ, ассоциированный с поведением химиотерапии (не связанный с первичным возникновением злокачественной опухоли);
  • ГЛГ, ассоциированный с развитием ревматологических заболеваний;
  • ГЛГ, ассоциированный с трансплантацией;
  • ГЛГ, который ассоциирован с иатрогенной активизацией иммунной системы;
  • синдром, ассоциированный с развитием ятрогенной иммуносупрессии;
  • гемофагоцитарный синдром, ассоциированный с сепсисом.

Прокальцитонин

Прокальцитонин — это соединение, которое относится к гликопротеинам их белково-углеводного комплекса, в составе которого присутствуют 116 аминокислот. Он представляет собой предшественника кальцитонина, соединения гормонального характера, продуцируемого, главным образом, в щитовидной железе С-клетками.

Прокальцитонин в ходе метаболических процессов распадается на кальцитонин, катакальцин и концевой пептид. Повышение уровня данного соединения зачастую отмечается при мелкоклеточной карциноме легких, что говорит о его формировании не только в щитовидной железе. Кроме того, что наиболее интересно, особенно ярко наблюдается изменение концентрации прокальцитонина при гемофагоцитарном синдроме у детей.

Это предположительно фатальное осложнение, в основе которого лежат нарушения регуляции иммунного ответа в результате мутаций в генах, контролирующих цитолитические функции, приводящих к дефективной активации цитотоксических моноцитов, Т-лимфоцитов, макрофагов и возникновению системного воспалительного ответа у ребенка. Это заболевание относится к категории гистиоцитарных, которые развиваются из клеток макрофагального ряда. Крайне важно проведение при этом лабораторной диагностики по выявлению уровня прокальцитонина и других специфических соединений в крови.

Вторичный синдром как развивается?

Вторичный гемофагоцитарный синдром у детей возникает, как правило, при инфекциях, ревматических патологиях, злокачественных образованиях и у онкогематологической категории болезней. Доказана ассоциация ГФС вторичного характера с рядом патогенов, который включает как вирусы (герпесвирус, ВИЧ, грипп А, парвовирус В19, аденовирус), бактерии (микобактерии, сальмонеллы, микоплазмы, риккетсии, пневмококк), так грибки и простейшие.

Герпервирусы

Среди вирусов, наиболее часто ассоциированных со вторичным гемофагоцитарным синдромом, на первом месте находятся герпесвирусы. Одновременно с этим, данный недуг способен имитировать ряд инфекционных болезней, например, висцерального лейшманиоза, лептоспироза и сепсиса.

Комплекс ГФС включает спленомегалию, лихорадку, поражение ЦНС, гепатит, коагуляционные нарушения, цитопении, множество биохимических маркеров. Вышеуказанные признаки довольно неспецифичны, что существенно осложняет диагностику подобного патологического состояния, особенно на ранних этапах, приводя к неоднозначному прогнозу жизни особенно у иммунокомпрометированных пациентов.

Как выявляют вторичный и первичный гемофагоцитарный синдром?

Диагностика

Первичная диагностика заболевания включает сбор анамнеза и жалоб больного, а также проведение физикального обследования. Далее проводится необходимая лабораторная диагностика, при которой необходимо выяснение уровня следующих веществ в крови:

  • билирубин прямой и общий;
  • АЛТ/АСТ;
  • ЛДГ;
  • альбумин;
  • натрий;
  • триглицериды;
  • ферритин;
  • мочевина;
  • креатинин.

Кроме того, необходимо проведение коагулограммы, исследований спинномозговой жидкости, цитометрии и т. д.

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика включает:

  • МРТ головного мозга c контрастированием гадолинием;
  • КТ легких;
  • УЗИ брюшной полости;
  • Рентген грудной клетки.

Узнаем, каковы перспективы при гемофагоцитарном синдроме у детей и взрослых?

Целью консервативного лечения является подавление воспалительного ответа, восстановление функционирования органов и выполнение трансплантации стволовых гемопоэтических клеток. ТГСК – единственная куративная методика терапии. Далее проводится иммуносупрессивная химиотерапия, комбинированная с применением медикаментозных препаратов: «Дексаметазон», «Метотрексат», «Преднизолон», «Циклоспогрин А» и т. д.

Длительность излечения гемофагоцитарного синдрома и установление дозировок проводится врачом.

Трансплантация

Современные тактики лечения наследственных форм лимфогистиоцитоза включают не только вышеперечисленные методики. Прогноз заболевания существенно улучшается при своевременном осуществлении трансплантации от совместимого родственного донора. При бактериальных, вирусных и паразитарных инфекциях, спровоцировавших появление данного синдрома, реализуется этиотропная противомикробная терапия, инфузии иммуноглобулина в высоких дозах, а также иммуносупрессивное лечение. Иногда показана трансплантация костного мозга.

Прогноз при гемофагоцитарном синдроме

Это напрямую связано с запущенностью патологического процесса и его формой. Первичный синдром лечится гораздо сложнее, и шансов на выздоровление при этом сравнительно немного. Крайне негативный прогноз у детей с врожденными формами заболевания – при несвоевременном лечении и сложных формах патологии очень высок процент смертности.

Гемофагоцитарный синдром

Гемофагоцитарный синдром, как нозологическая форма включает г, приводящееруппу врожденных и приобретенных заболеваний, в основе которых лежит нарушение регуляции иммунного ответа к аномальной активации цитотоксических Т-лимфоцитов и макрофагов, и развитию опосредованного ими воспалительного повреждения пораженных органов. Понятие «гемофагоцитоз» обозначает патоморфологический феномен фагоцитоза зрелых форменных элементов крови тканевыми макрофагами. Феномен гемофагоцитоза широко распространен и не является синонимом гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза как нозологической формы.
Внимание к гемофагоцитарному синдрому в практике инфекционистов обусловлено тем, что на этапе диагностики пациенты с классическими наследственными формами гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, в силу особенностей клинической презентации, часто наблюдаются в инфекцион¬ных стационарах с альтернативными диагнозами, такими как «сепсис» или «внутриутробная инфекция» и, зачастую, истин¬ный диагноз устанавливается с опасной задержкой. С другой стороны, течение ряда банальных инфекций может осложняться развитием жизнеугрожающего вторичного гемофагоцитарного синдрома, требующего, в дополнение к стандартной этиотропной терапии, проведения иммуномодулирующей и иммуносупрес-сивной терапии, направленной на контроль патологической активации иммунного ответа.
Согласно классификации, принятой Обществом по изуче¬нию гистиоцитозов в 1997 г., гемофагоцитарный лимфоги-стиоцитоз относится к группе заболеваний с вариабильным клиническим течением. К первичным, то есть генетически детерминированным гемофагоцитарным синдромам относят семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз и ряд редких первичных иммунодефицитов. К вторичным гемофагоцитар-ным синдромам относят формы, развивающиеся в контексте инфекционных, опухолевых и аутоиммунных заболеваний.
Следует подчеркнуть, что по мере расшифровки молеку¬лярных механизмов развития гемофагоцитарных синдромов граница между вторичными и генетически детерминирован¬ными лимфогистиоцитозами утрачивает четкость.
Семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
Заболевание впервые описано в 1952 году J.W.Farquhar и A.E.Claireaux

Клинически гемофагоцитарный синдром проявляется длительной лихорадкой, рефрактерной к антибиотикам, сплено-мегалией, отечным синдромом, геморрагическим синдромом, гепатомегалией, симптомами поражения центральной нервной системы(1;2).
Заболевание начинается, как правило, остро. Триггером клинической манифестации заболевания являются банальные инфекции. Физическое и психомоторное развитие пациента до момента развития гемофагоцитарного синдрома обычно не страдает. На 1-м этапе обследования часто диагностируют «внутриутробную инфекцию» либо (на более поздних этапах развития болезни) «сепсис», «менингоэнцефалит». Некупирующаяся лихорадка и явления интоксикации становятся причиной госпитализации в инфекционный стационар, где при обследовании зачастую удается лабораторными методами подтвердить инфицирование распространенным патогеном. Назначение этиотропной терапии не приводит к существенному улучшению состояния пациента. Временное улучшение состоя¬ния может наблюдаться при назначении кортикостероидов «по тяжести состояния». Сохраняется лихорадка, прогрессирует гепатоспленомегалия, появляется геморрагический синдром, нарастает неврологическая симптоматика, включающая раздражительность, рвоту/срыгивание, отказ от еды, судороги, менингеальные знаки. В отдельных случаях начало заболевания проходит под маской изолированного энцефалита, энцефаломиелита, повторные приступы которого ведут к формированию стойкого неврологического дефицита.
Клинические проявления заболевания дополняются характерными лабораторными изменениями, облигатно включающими цитопению периферической крови, с вовлечением 2-х и более ростков кроветворения. Как правило, на ранних этапах выявляют анемию и тромбоцитопению, затем, по мере прогрессии заболевания, развивается лейкопения и нейтропения. Характерно развитие коагулопатии, наиболее часто проявляющейся гипофибриногенемией, реже — тотальной гипокоагуляцией. Среди показателей биохимического анализа крови наиболее характерны гипертриглицеридемия, гипоальбуминемия, гипонатриемия, повышение уровня, билирубина, лактатдегидрогеназы. Характерно повышение содержания ферритина сыворотки, порой до экстремального уровня (>10 000 мкг/л). При анализе спинномозговой жидкости обнаруживают умеренный лимфоцитарно-моноцитарный плеоцитоз, повышение уровня белка. В миелограмме при стандартном окрашивании отмечается полиморфная картина костного мозга с активированными моноцитами/макрофагами, явлениями фагоцитоза клеточных элементов (эритроцитов, реже — тромбоцитов и лейкоцитов). Наиболее специфичным лабораторным проявлением гемофагоцитарного синдрома является снижение NK-клеточной цитотоксичности.

Другие публикации с нашего сайта:  Пищевая диета после отравления

Причины возникновения:

В основе развития данных симптомов лежит нарушения регуляции иммунного ответа к аномальной активации цитотоксических Т-лимфоцитов и макрофагов. Заболеваемость семейным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом составляет приблизительно 1 случай на 1000000 детей до 15 лет в год или 1 на 50 000 новорождённых в год. Клиническая манифестация заболевания развивается у большинства пациентов на первом году жизни, редко — при рождении, примерно у 20% детей первые клинические признаки заболевания появляются в возрасте старше 3-х лет.

Современная стратегия терапии семейного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза облигатно включает последовательное проведение комбинированной иммуносупрессивной химиотерапии и трансплантацию кроветворных стволовых клеток. Базовыми препаратами являются дексаметазон, этопозид и циклоспорин А. Стандартным протоколом терапии является протокол HLH-2004.

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз – группа врожденных и приобретенных заболеваний, возникающих вследствие нарушений регуляции иммунного ответа и характеризующихся гиперпродукцией гистиоцитов, а также цитотоксических T-лимфоцитов. Клиническая симптоматика проявляется фебрильной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, периферических лимфатических узлов, поражением нервной системы, костного мозга и других органов. Диагностика основана на данных клинического, лабораторного (цитопения, коагулопатия, дислипидемия, билирубинемия и др.) и инструментального обследования. Лечение: иммуносупрессивная терапия, кортикостероиды, воздействие на причинные факторы.

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (гемофагоцитарный синдром) – врожденное или приобретенное нарушение регуляции иммунного ответа, при котором происходит аномальная активация цитотоксических T-лимфоцитов, моноцитов и макрофагов с аккумуляцией в органах-мишенях и развитием в них выраженного патологического процесса (воспаления, повреждения тканей, фагоцитоза форменных элементов крови). При врожденной, генетически детерминированной форме заболевания болеют преимущественно дети раннего возраста и в 60-80% случаев – на первом году жизни.

Вторичный (приобретенный) гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз встречается во всех возрастных категориях, развивается на фоне затяжного течения различных инфекционных заболеваний, аутоиммунных процессов и новообразований. Впервые признаки гемофагоцитарного синдрома были описаны еще в 1939 году, а заболевание тогда было названо гистиоцитарным медуллярным ретикулезом. Семейная наследственная форма лимфогистиоцитоза была впервые описана в 1959 году. Распространенность заболевания колеблется от 1 случая на 50 тысяч новорожденных до 1-2 случаев на 1 миллион детей в возрасте до 15 лет.

Причины гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза

Врожденный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз возникает вследствие генетического дефекта механизмов клеточной цитотоксичности из-за мутаций гена перфорина. В норме регуляция иммунного ответа обеспечивается своевременным ограничением активности эффекторов иммунной системы в процессе ликвидации угрозы для организма со стороны проникших инфекционных агентов и других негативных воздействий. В этой регуляции важную роль играют механизмы клеточной цитотоксичности.

При первичном гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе регулятивная роль цитотоксических гранул клеток и цитотоксических T-лимфоцитов в отношении клеток-мишеней нарушается, происходит чрезмерная активация иммунных клеток, в избытке продуцируются провоспалительные цитокины (интерфероны, фактор некроза опухоли и др.). Активированные вследствие «цитокинового шторма» T-лимфоциты и макрофаги инфильтрируют, а затем повреждают органы и ткани. Важным фактором патогенеза заболевания является развитие патологического гемофагоцитоза зрелых форменных элементов крови. Такой фагоцитоз происходит и в норме, помогая организму избавиться от старых клеток. В данном же случае макрофаги начинают фагоцитировать полноценные, нормально функционирующие форменные элементы крови, приводя к выраженной цитопении, коагулопатии и другим проявлениям заболевания.

Приобретенный (вторичный) гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз развивается на фоне некоторых инфекционных заболеваний, опухолей, аутоиммунных процессов, при трансплантации органов и тканей, причем характерные нарушения регуляции иммунного ответа могут быть как следствием основного заболевания, так и осложнением, связанным с проведением иммуносупрессивной терапии и возникновением вторичной инфекции.

Симптомы гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза

Клинические проявления гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза чрезвычайно вариабельны. Наиболее часто наблюдается длительная лихорадка, рефрактерная к проводимой антибактериальной и противовирусной терапии. Озноб, признаки общей интоксикации (слабость, потливость, нарушения сна, отказ от приема пищи, тошнота и рвота, боли в мышцах) продолжаются в течение длительного времени, приобретая волнообразное течение с периодическими временными улучшениями самочувствия.

Характерным проявлением заболевания является увеличение печени и селезенки, имеющее прогрессирующий характер. К ранним симптомам первичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза относится появление кожной сыпи, увеличение периферических лимфатических узлов, а также развитие неврологических расстройств в виде повышенной возбудимости, двигательных нарушений и расстройств чувствительности, судорожного синдрома, признаков повышения внутричерепного давления у детей раннего возраста. Встречаются при гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе и симптомы, свидетельствующие о наличии анемии, коагулопатии – бледность и желтушность кожных покровов, периферические отеки, признаки кровотечения из пищеварительного тракта (черный кал, примесь крови в каловых массах и др.).

При вторичном гемофагоцитарном синдроме сочетаются клинические признаки поражения иммунной системы и проявления основного заболевания (вирусной инфекции, злокачественного новообразования, аутоиммунного заболевания).

Диагностика гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза

Диагноз устанавливается в результате тщательного изучения анамнеза, клинической картины заболевания, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Необходимы осмотры врача-гематолога, аллерголога-иммунолога, онколога, инфекциониста, ревматолога и других специалистов.

Разработаны международные диагностические критерии гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, к которым относятся: лихорадка с повышением температуры выше 38,5 градусов, продолжающаяся более недели, увеличение печени и селезенки, цитопения с уменьшением гемоглобина ниже 90 г/л, тромбоцитов – меньше 100000 клеток/мкл, нейтрофилов – меньше 1000/мкл, а также признаки коагулопатии, увеличение ферритина больше 500 нг/мл, повышение уровня растворимого sCD25 в крови, низкое или полное отсутствие активности NK-клеток. Наличие хотя бы пяти из этих признаков свидетельствует о гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе.

Для установления наследственной формы заболевания необходимо генетическое исследование, в результате которого обнаруживаются мутации генов PRF1, UNC13D, Munc18-2, STX11. Приобретенные формы гемофагоцитарного синдрома диагностируются на основании вышеописанных международных критериев и проведения уточненной диагностики основного заболевания, для чего зачастую необходимо выполнять сложные лабораторные и инструментальные исследования (эндоскопические, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ).

Дифференциальный диагноз гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза проводится с различными врожденными и приобретенными иммунными заболеваниями, болезнями крови, острыми и хроническими вирусными инфекциями, злокачественными новообразованиями (острым лимфобластным лейкозом, неходжкинскими лимфомами, другими злокачественными опухолями после проведенной химиотерапии), системными заболеваниями соединительной ткани: системной красной волчанкой, ювенильным дерматомиозитом, узелковым периартериитом, ювенильным ревматоидным артритом.

Лечение гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза

Современная тактика лечения наследственной формы гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза включает проведение химиотерапии с использованием иммуносупрессивных средств (дексаметазона, этопозида, циклоспорина A), а также трансплантации стволовых клеток. Прогноз заболевания значительно улучшается при своевременном проведении трансплантации от гистосовместимого родственного донора.

При вирусных, бактериальных и паразитарных инфекциях, вызвавших появление гемофагоцитарного синдрома, проводится этиотропная антимикробная терапия, инфузии высокодозного иммуноглобулина, а также иммуносупрессивная терапия с введением циклоспорина A и кортикостероидов. Иногда показано проведение трансплантации костного мозга. При опухолях, наряду с лечением основного заболевания, в терапевтическую схему включаются иммуносупрессивные средства в индивидуально подобранных дозах. При аутоиммунных процессах лечение включает сочетание иммуноглобулина, пульс-терапии с использованием кортикостероидов, а также циклоспорина A.

Гемофагоцитарный синдром лечение

Оценка последовательности, скорости появления и развития симптомов

Установление времени начала болезни — архивные рентгенограммы

Ответ на начальную терапию ДЗЛ

В таблице 4 приведен перечень основных вопросов, изучение которых имеет первостепенное диагностическое значение. Изучение влияния факторов экологической агрессии позволяет облегчить диагностику пневмокониозов, экзогенных аллергических альвеолитов и радиационных поражений легких. Особое внимание следует уделять фактору курения. Более 90% больных гистиоциозом-Х (Лангергасоклеточным гистиоцитозом) — курильщики. С другой стороны, курение как главный этиологический фактор хронического обструктивного бронхита, может изменять классическую симптоматику ИБЛ вследствие сочетания двух болезней. Учет наличия сосуществующих болезней дает возможность диагностики «вторичных» ИБЛ, например, при ревматических болезнях. Кроме того, наличие сосуществующей хронической болезни предполагает систематическое применение соответствующих лекарственных средств, некоторые из которых могут вести к формированию легочного фиброза как аллергической, так и токсической природы. Классическим примером является амиодароновый фиброзирующий альвеолит, нередко возникающий при длительном применении известного антиаритмического препарата. Оценка последовательности, скорости появления и развития признаков заболевания могут иметь решающее значение в диагностике. Так, первым признаком ИФА чаще всего является быстро нарастающая одышка без признаков обструкции. У больных саркоидозом — напротив, одышка развивается в поздних стадиях болезни. У больных экзогенным альвеолитом одышка носит смешанный характер (сочетание обструкции с рестрикцией) и нередко зависит от контакта с этиологическим фактором (легкое фермера, птицевода и пр.). Важным в диагностике является анализ архивных рентгенограмм, позволяющим объективно установить истинное начало заболевания и определить характер его прогрессирования, а также проведения клинико-рентгенологических параллелей. Поскольку подавляющее большинство больных еще до верификации диагноза подвергаются медикаментозной терапии, важным является оценка ответа на антибактериальные средства и кортикостероиды. Очень демонстративным в этом отношении является экзогенный аллергический альвеолит, особенно его пневмоническая форма. Назначение таким больным антибиотиков обычно не дает выраженного лечебного эффекта, а некоторое смягчение симптоматики, связанное с прекращением контакта с бытовыми или профессиональными аллергенами в связи с госпитализацией, расценивается врачом как недостаточная эффективность антибиотиков и происходит наращивание интенсивности антибактериальной терапии, что непременно должно усугубить состояние больного. Подобные ситуации наблюдаются вследствие ошибочного назначения глюкокортикостероидов в виде монотерапии больным диссеминированным туберкулезом, который был принят за саркоидоз легких. Напротив, эффективность глюкокортикоидов обычно предполагает иммунопатологический патогенез заболевания.

Другие публикации с нашего сайта:  Диагностика синдрома нунан

Формально, набор основных клинических признаков ИБЛ весьма ограничен: одышка, кашель, кровохаркание, поражение плевры и внелегочные симптомы. В связи с этим диагностическое значение имеет не только наличие или отсутствие признака, но и его выраженность, изменчивость, а также сочетание с другими, в том числе и внелегочными симптомами.

Одышка — главный симптом ИБЛ. При ИФА появляется рано, нередко еще до возникновения рентгенологических признаков болезни, носит инспираторный характер и неуклонно прогрессирует. У больных саркоидозом одышка поздний признак. Нередко у больных саркоидозом наблюдается несоответствие выраженности рентгенологической диссеминации полному отсутствию одышки. Для больных ЭАА одышка обычно носит смешанный характер, ее возникновение связано с причинным фактором (аллергеном) и носит волнообразный характер.

Кашель — наблюдается при многих ИБЛ. Однако изолированное поражение альвеол не сопровождается кашлем из-за отсутствия в них соответствующих нервных окончаний, и поэтому кашель в большинстве случаев является признаком раздражения воздухоносных путей. Для ЭАА и саркоидоза кашель является проявлением бронхоцентрического процесса.

Кровохаркание — признак деструкции легочной ткани. Наиболее характерно кровохаркание для туберкулеза легких, гранулематоза Вегенера, Синдрома Гудпасчера, легочного гемосидероза, для фиброзирующих альвеолитов при ревматических болезнях. При ИФА — поздний признак, проявляющийся в 13% случаев.

Поражение плевры. Плевральный выпот наиболее часто наблюдается при ревматических болезнях, лекарственном поражении легких, асбестозе, лейомиоматозе. Пневмоторакс характерен для гистиоцитоза-Х и лейомиоматоза.

Рентгенодиагностика. Обзорная рентгенограмма — основная методика при подозрении на заболевание органов дыхания дает до 50% ошибок при ИБЛ. Компьютерная томография (КТ) высокого разрешения — главная рентгенологическая методика при ИБЛ, которая позволяет оценить не только распространенность процесса, но проследить за его динамикой. В зависимости от диагностических возможностей КТ, все ИБЛ делятся на 3 категории (табл.5).

Таблица 5 Категории ИБЛ в зависимости от разрешающих возможностей КТ

А — точность >90%, но необходимо сопоставление с клиникой

Обычная интрстициальная пневмония, лейомиоматоз, гистиоцитоз-Х, альвеолярный протеиноз, асбестоз, гиперсенситивный пневмонит, бронхиолит, застойное легкое.

В — определяется круг болезней, рентгенологически не дифференцируемых друг от друга

Пневмокониозы. Саркоидоз-бериллиоз. Хроническая эозинофильная пневмония -криптогенная организующая пневмония. Десквамативная интерстициальная пневмония — неспецифическая интерстициальная пневмония -острые гиперчувствительные пневмониты.

С — специфический диагноз не может быть установлен

Легкое при ревматических болезнях. Легочные васкулиты. Поражение легких при хронической инфекции. Лекарственное поражение легких.

Приведенные данные характеризуют разрешающие возможности КТ и подчеркивают значимость интегрального подхода в диагностике ИБЛ с привлечением клинических, морфологических и других данных.

Функциональное исследование легких вносит свой вклад в диагностический процесс в основном путем оценки стадии болезни и характера ее прогрессирования (табл.6).

Таблица 6 Основные функциональные признаки ИБЛ

Уменьшение статических легочных объемов

Снижение растяжимости легких

Увеличение частоты дыхания

Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений

Снижение диффузионной способности легких

Гипоксемия, нарастающая при физической нагрузке

При этом следует учитывать, что наличие сопутствующих легочных заболеваний (например, хронического бронхита курильщика) нередко вносит свои коррективы в результаты функционального исследования легких, искажая «классическую» картину. Кроме того, для некоторых ИБЛ характерно сочетание рестрикции с обструкцией. Это относится к ЭАА, гистиоцитозу-Х, саркоидозу, наблюдается при сочетании фиброзирующих альвеолитов с эмфиземой, у больных вторичными ИБЛ при ревматических болезнях, при лейомиоматозе.

Иммунологические методы диагностики ИБЛ способствуют установлению этиологии при определении циркулирующих антигенов или антител к ним, позволяют качественно и количественно характеризовать иммунодефицит. И, наконец, полезны для выявления активности иммунопатологического процесса путем определения маркеров активации иммунокомпетентных клеток, а также для определения циркулирующих иммуноглобулинов и иммунных комплексов.

Микробиологические методы способствуют установлению этиологического диагноза инфекционных ИБЛ путем культуральных исследований и в полимеразно-цепной реакции. Помимо этого возможна оценка микробной колонизации респираторной системы и определение характера вторичной флоры в стадии сотового легкого.

Бронхологические методы позволяют провести осмотр бронхиального дерева, произвести лаваж с подсчетом клеточных элементов, а также различные виды биопсий, в том числе и трансбронхиальную биопсию легких. Исследование клеточного состава бронхоальвеолярного содержимого дает возможность оценить активность альвеолита при относительно свежем патологическом процессе без грубых фиброзных изменений, искажающих результаты исследования. То же относится к трансбронхиальной биопсии, которая наиболее информативна при отсутствии выраженного фиброза. Ранняя и точная диагностика большинства ИБЛ невозможна без исследования биопсийного материала. Из 4 наиболее распространенных методов получения биопсийного материала (трансбронхиальная биопсия, трансторакальная, видеотаракоскопическая и с использованием открытой биопсии), выбор метода биопсии должен быть мультидисциплинарным с участием пульмонолога, рентгенолога, патолога и торакального хирурга для того, чтобы при минимальной травматизации больного получить максимальную информацию о процессе в легких. Особое значение качество биопсии легких имеет при морфологической верификации ряда фиброзирующих альвеолитов, ранее объединяемых под рубрикой «идиопатический фиброзирующий альвеолит»: обычная интерстициальная пневмония, десквамативная интерстициальная пневмония, респираторный бронхиолит-ассоциированный с ИБЛ, неспецифическая интерстициальная пневмония, острая интерстициальная пневмония (Синдром Хаммана-Рича), идиопатический бронхиолит с организующейся пневмонией. Общей чертой этих заболеваний является мозаичность морфологический изменений в паренхиме легких. Основные клинико-морфологические отличия этих заболеваний схематично представлены в таблице 7.

Таблица 7. Основные клинико-морфологические различия фиброзирующих альвеолитов

Нозологическая форма фиброзирующего альвеолита

Похожие статьи:

  • Синдром тернера-шеришевского Синдром Шерешевского-Тернера Что такое синдром Шерешевского-Тернера? Синдром Шерешевского-Тернера (который также называют просто синдромом Тернера) – хромосомная патология, причиной которой является отсутствие второй Х-хромосомы. Это хромосомная аномалия, […]
  • Контагиозный моллюск лечение гомеопатия Ночью заложен нос Вопрос: Здравствуйте, Сергей Вадимович. Дочке почти три года, заболела, выделения из глаз и ночью заложен нос. Началось всё ночью два дня назад, очень плохо спала, просыпалась каждые полчаса и стонала, потом опять засыпала. Так повторялось […]
  • Сколько живут при диагнозе вич Сколько живут с ВИЧ? Насколько быстро прогрессирует СПИД? Сколько живут с ВИЧ? Актуальность данного вопроса просто неоспорима, но однозначный ответ на него дать сложно. Медицина сейчас неспособна вылечить людей, зараженных вирусом иммунодефицита, однако […]
  • Таламический синдром лечение Таламический синдром Таламический синдром - наблюдается при поражении зрительного бугра. Клинические симптомы многообразны и зависят от функциональной роли поврежденных структур. При выключении a. thalamo-geniculata на стороне, противоположной очагу […]
  • Динамика заболеваемости туберкулезом Туберкулез как социально-значимое заболевание, формы туберкулеза, место в системе МКБ-10. Динамика заболеваемости туберкулезом, факторы, способствующие росту заболеваемости. МКБ 10 : А15 – А19 2. 1)туберкулезные изменения с необходимостью уточнения 3. […]
  • Экг при синдроме фредерика Синдром Фредерика Синдром Фредерика — это группа клинических проявлений, свойственных атриовентрикулярной блокаде 3 степени и фибрилляции предсердий. Сухо, исчерпывающе и весьма кратко, но, увы, не совсем доступно. Если вы не уверены, что поняли […]