Степень активности вирусного гепатита с

Рубрики Здоровье

Клиническая характеристика и особенности течения хронического гепатита С низкой степени активности

Обзор мировой литературы

Карпов Станислав Юрьевич, кандидат медицинских наук, гепатолог

Клиника им. Е. М. Тареева, ММА им. И. М. Сеченова; Клиника Медэлит

Содержание

1.1 Поражение печени при хроническом гепатите С низкой степени активности 1.1.1 Частота и темпы прогрессирования ХГС низкой степени активности 1.1.2 Факторы прогрессирования ХГС низкой степени активности 1.1.3 Цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, как исход ХГС низкой степени активности 1.1.4 ХГС с постоянно нормальным уровнем аминотрансфераз 1.1.5 Неинвазивные методы определения активности воспалительного процесса и выраженности фиброза 1.2 Системные проявления ХГС низкой степени активности 1.2.1 Частота и спектр системных проявлений ХГС низкой степени активности, ассоциированных с криоглобулинемией. Криоглобулинемический синдром. 1.2.2 Системные проявления ХГС низкой степени активности, не ассоциированные с криоглобулинемией. 1.2.3 Поражение кожи. Синдром Рейно 1.2.4 Поражение суставов, мышц 1.2.5 Поражение периферической и центральной нервной системы 1.2.7 Поражение лёгких 1.2.8 Поражение экзокринных и эндокринных желез 1.2.9 Поражение системы крови. В-клеточная неходжкинская лимфома. MALT лимфома. 1.3 Лечение хронического гепатита С низкой степени активности Заключение Список литературы

В настоящее время вирусом гепатита С (HCV) инфицировано более 170 миллионов человек в мире. Такая широкая распространённость инфекции объясняется тем, что у 75-85% больных, перенесших острый вирусный гепатит С, развивается хроническое поражение печени. Столь высокий процент хронизации процесса обусловлен, в первую очередь, уникальной способностью вируса к генетической изменчивости, что позволяет ему избегать иммунного ответа «хозяина».

Для хронической HCV-инфекции характерно длительное латентное течение, что приводит к поздней диагностике заболевания. Часто единственным признаком поражения печени является повышение активности аминотрансфераз (АСТ, АЛТ). Однако, нередко уровень ферментов остаётся нормальным.

Важно отметить, что уровень аминотрансфераз не всегда отражает истинную активность печёночного процесса. Поэтому наиболее точной оценкой активности хронического гепатита является морфологическое исследование ткани печени.

1.1 Поражение печени при хроническом гепатите С низкой степени активности

Среди HCV-инфицированных больных выделяют значительную группу пациентов с низкой активностью хронического гепатита С (ХГС), составляющую 66-79% (1,36,55).

Такое выделение обусловлено, прежде всего, особенностями течения заболевания, определяющими тактику ведения этих больных. Считается, что прогрессирование ХГС низкой степени активности характеризуется более медленным темпом и отмечается лишь у части больных (36,68,69,110,112).

Учитывая также, что во время терапии отмечается большое количество побочных эффектов, часть исследователей считает проведение противовирусного лечения нецелесообразным.

Однако, результаты исследований не позволяют пока окончательно судить о течении этой формы ХГС, прежде всего из-за непродолжительного срока наблюдения естественного течения заболевания, что, очевидно, требует более тщательного изучения клинической характеристики и особенностей течения ХГС низкой степени активности.

1.1.1 Частота и темпы прогрессирования ХГС низкой степени активности

Для определения прогноза и тактики ведения больных ХГС низкой степени активности принципиальное значение имеет оценка вероятности и темпов прогрессирования гепатита. Как уже было сказано, течение «мягкого» гепатита характеризуется более медленным темпом прогрессирования.

Так Wali A. (122) и соавт. при проведении повторной биопсии печени 46 больным с низкой активностью печёночного процесса показали, что темп прогрессирования фиброза у этой группы пациентов составляет 0.09 единиц в год, при этом средний темп прогрессирования фиброза у всех больных ХГС, которым проводилась повторная биопсия печени, составил 0.15 единиц в год.

Говоря о вероятности усиления фиброза в ткани печени у больных «мягким» гепатитом, следует, в первую очередь, отметить исследование Ryder SD. и соавт. (103), в котором было обследовано 214 нелеченных больных ХГС низкой степени активности. Всем больным проводилась повторная биопсия печени через 2.5 года. Усиление фиброза выявлено у 93 пациентов (43.5%), при этом у 70 из них индекс фиброза по шкале Ishak увеличился на 1 балл, ещё у 23 – на 2 балла.

Marcellin P. и соавт. (69), в своём исследовании проводили повторную биопсию печени 110 нелеченным больным, в среднем через 3 года. Прогрессирование печёночного процесса было отмечено у 32% пациентов.

Serfaty L. и соавт. (110) обследовал 113 больных ХГС низкой степени активности (из них – 30 нелеченных и 83 неответивших на противовирусную нетерапию) и выявили усиление фиброза у 34% больных. При этом интервал между биопсиями печени составил, в среднем, почти 5 лет.

Fontaine H. и соавт. (36), проведя повторную биопсию печени 76 больным ХГС (из них 79% с низкой активностью гепатита, средний интервал между биопсиями – 3 года), установили, что прогрессирование развивается у 13.3% пациентов «мягким» гепатитом и у 43.8% – с умеренной и высокой активностью печёночного процесса.

Shev S. и соавт. (112) обследовали 20 нелеченных больных ХГС низкой степени активности, которым проводилась повторная биопсия печени, в среднем, через 12 лет. У 14 из 20 пациентов (70%) было выявлено усиление фиброза.

1.1.2 Факторы прогрессирования ХГС низкой степени активности

Существует ряд факторов, влияющих на течение ХГС, среди которых, в первую очередь, выделяют возраст больного в момент инфицирования (старше 40 лет), длительность инфекции, мужской пол и употребление алкоголя (30,107,129). Однако, при этом, как правило, не учитывается их влияние на течение заболевания с низкой активностью печёночного процесса.

Poynard T. и соавт. (89) в крупном мультицентровом исследовании (было обследовано 2313 больных ХГС) показали, что прогрессирование заболевания зависит, в основном, от возраста в момент инфицирования, длительности инфекции, принадлежности больного к мужскому полу и употребления алкоголя, подчёркивая, что наибольший темп прогрессирования фиброза происходит в возрасте старше 50 лет.

При этом достаточно сомнительным оказалось влияние на усиление фиброза таких факторов, как генотип вируса, уровень виремии и путь инфицирования.

Wright M. и соавт. (126), обследовав 917 больных ХГС, 137 из которых была сделана повторная биопсия печени, также показали, что факторами, определяющими прогрессирование ХГС, являются, прежде всего, возраст больного в момент инфицирования и мужской пол, однако, указали также на влияние генотипа вируса и уровня виремии на усиление фиброза, что отмечает и ряд других авторов (8,107,116). Однако, несмотря на многочисленные работы, изучавшие влияние генотипа HCV на течение и прогноз ХГС, по-прежнему, не существует единого мнения о зависимости тяжести течения гепатита от факторов вируса (32,76,78).

Существенное влияние на течение ХГС оказывают также факторы метаболизма, прежде всего, жировая дистрофия печени и высокое содержание железа в сыворотке крови.

Fartoux L и соавт. (33) наблюдали 135 нелеченных больных ХГС низкой степени активности (повторная биопсия печени проводилась в среднем через 5 лет). Прогрессирование гепатита обнаружено у 16% больных. При этом было показано, что единственным независимым фактором усиления фиброза является наличие стеатоза печени.

Предполагается, что вероятность прогрессирования печёночного процесса в значительной мере зависит от количества гепатоцитов, находящихся в состоянии жировой дистрофии (17,49,50,58). Alberti A. и соавт. (9), обследовав 108 больных ХГС низкой степени активности, которым проводилась повторная биопсия печени, в среднем, через 8.3 года, также показали отчётливую корреляцию между усилением фиброза и стеатозом печени, указывая на такие факторы, как избыточный вес, гиперлипидемия и сахарный диабет 2 типа.

Влияние стеатоза печени на течение гепатита подтверждают результаты, полученные Castera L. и соавт. (21) при обследовании 558 больных ХГС (96 больным проводилась повторная биопсия, в среднем, через 4 года). Показано, что усиление фиброза наблюдается у 30% больных с жировой дистрофией печени. При этом предполагается, что вирус гепатита С, в первую очередь 3 генотипа, обладает прямым стеатогенным эффектом (13,47,101).

Немаловажную роль в течении ХГС играет накопление в ткани печени ионов железа, что подтверждают результаты, полученные Sartori M. и соавт. (104) при обследовании 204 больных, из которых 50 была проведена повторная биопсия печени. В этой работе также была выявлена отчётливая связь между концентрацией железа, уровнем ферритина в крови и содержанием ионов железа в клетках печени.

Rigamonti C. и соавт. (96) указывают на то, что повышенное содержание железа в ткани печени способствует прогрессированию фиброза посредством активации звёздчатых клеток печени. При этом, как утверждают Casaril M. и соавт. (20), даже незначительное повышение ионов железа в гепатоцитах может приводить к усилению фибротического процесса.

Hézode C. и соавт. (46), обследовав 244 больных (средний возраст 45.9 лет), показали, что у курящих (более 20 пачек в год) больных ХГС чаще выявляется более высокая активность печёночного процесса, тогда как выраженность фиброза не зависит от употребления табака.

1.1.3 Цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, как исход ХГС низкой степени активности

Наиболее прогностически значимым исходом ХГС является формирование цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Однако, вероятность и частота развития этих осложнений рассматриваются без выделения группы больных «мягким» гепатитом.

По данным разных исследований (10,48,70,89,107) цирроз печени развивается в 10-44% случаев ХГС через 5-40 лет от момента инфицирования.

У 15-20% больных ЦП через 5 лет происходит декомпенсация функции печени (10).

Другие публикации с нашего сайта:  Источником инфекции при гепатите а является

ГЦК развивается у 2-5% HCV-инфицированных и у 9-20% больных циррозом печени в исходе ХГС (10,70,107,34,60,109,118).

Показано, что ГЦК у HCV-инфицированных больных практически всегда развивается на фоне ЦП и чаще у лиц пожилого возраста (23,57). При этом, предполагается, что у мужчин риск развития гепатоцеллюлярной карциномы в 4 раза выше, чем у женщин (57).

Degos F. и соавт. (26) в течение 8 лет наблюдали 416 больных с морфологически верифицированным циррозом печени (класс А по Child-Pugh) в исходе ХГС, из которых 50% имели низкую активность печёночного процесса. Через 5 лет наблюдения у 56 (13.4%) больных развилась ГЦК (за весь период наблюдения – у 60 больных). 5-летняя смертность составила 15.3% из 416 больных. Всего за время наблюдения умерли 83 больных, из них 34 – с ГЦК). Летальный исход в отсутствие ГЦК чаще наблюдался у больных с варикозно расширенными венами пищевода, тромбоцитопенией и гипоальбуминемией. Основным фактором риска развития летального исхода у больных с ГЦК являлось курение.

1.1.4 ХГС с постоянно нормальным уровнем аминотрансфераз

Особую группу среди больных ХГС составляют пациенты с постоянно нормальным уровнем аминотрансфераз. Они составляют в среднем около 25% (10-44%) среди всех HCV-инфицированных больных (68,90,92,102), при этом большая их часть приходится на женский пол – 58-90% (42).

Puoti C. и соавт. (91) в крупном мультицентровом исследовании показали, что группа больных ХГС с постоянно нормальным уровнем аминотрансфераз не является однородной при оценке морфологической картины ткани печени. Среди 691 больного, которым проводилась биопсия печени, у 117 – при морфологическом исследовании не было выявлено поражения органа, у 539 больных был выявлен гепатит с низкой или минимальной активностью процесса, у 28 — гепатит умеренной и высокой степени активности, и у 7 больных диагностирован цирроз печени.

Таким образом, несмотря на наличие взаимосвязи между активностью аминотрансфераз и выраженностью морфологических изменений в ткани печени (14,45,68,113,127), уровень АСТ и АЛТ не всегда является достоверным критерием активности гепатита, тем более, нецелесообразно судить о наличии и распространённости фиброза в паренхиме печени на основании активности аминотрансфераз (59,63). Однако, следует отметить, что в ряде работ (14,114) указывается на наличие корреляции между активностью АСТ и выраженностью фиброза в ткани печени.

1.1.5 Неинвазивные методы определения активности воспалительного процесса и выраженности фиброза

Говоря о неинвазивных методах определения степени воспалительных и фибротических изменений в ткани печени, необходимо отметить результаты исследования, проведённого во Франции.

Neuman M. и соавт. (81), наблюдая 67 больных ХГС с минимальным фиброзом в течение 4-х лет, предположили, что предикторами прогрессирования заболевания являются фактор некроза опухоли (TNF-a) и трансформирующий фактор роста (TGF-b). При этом, как считают авторы, уровень TNF-a в сыворотке крови отражает степень воспалительной активности в ткани печени, тогда как уровень TGF-b позволяет судить о выраженности фиброза.

1.2 Системные проявления ХГС низкой степени активности

Прогнозировать исход ХГС, учитывая при этом только патологический процесс в ткани печени, не представляется вполне оправданным.

ХГС является системным заболеванием, при котором поражаются многие органы и системы. И в ряде случаев прогноз заболевания определяет не поражение печени, а вовлечение в патологический процесс других органов и систем, в особенности, почек, лёгких и системы крови.

Однако, необходимо отметить, что внепечёночные проявления HCV-инфекции рассматриваются в литературе, преимущественно, без выделения группы больных «мягким» гепатитом, что, безусловно, требует более тщательного изучения взаимосвязи активности печёночного процесса и системных проявлений ХГС.

1.2.1 Частота и спектр системных проявлений ХГС низкой степени активности, ассоциированных с криоглобулинемией. Криоглобулинемический синдром.

Известно, что частота внепечёночных поражений при HCV-инфекции составляет 40-74% (18,72,108).

По результатам исследования, проведённого в клинике им. Е. М. Тареева (1,2), внепечёночные поражения были выявлены у 46.7% больных ХГС, что согласуется с данными литературы. При этом было установлено, что независимыми факторами риска их развития являются женский пол и длительность заболевания.

В ряде обзорных работ (18,43,52,65,84,99,108,130) описан широкий спектр внепечёночных поражений. Среди них ведущее место занимает смешанная криоглобулинемия (СК) 2 и 3 типов, которая определяется приблизительно у 50% больных ХГС (22,105), при этом в большинстве случаев диагностируется гепатит с низкой активностью и незначительным фиброзом (105).

Клиническим проявлением СК является так называемый криоглобулинемический синдром, представляющий собой системный васкулит с криоглобулинемическими иммунными депозитами, в составе которых, кроме HCV-антигена, выявляются поликлональный IgG и моноклональный (СК 2 типа) или поликлональный IgM (СК 3 типа) с активностью ревматоидного фактора (РФ), обладающие аномальной способностью к обратимой преципитации при низкой температуре.

Установлено, что развитие криоглобулинемического синдрома наблюдается лишь у части (20-50%) больных со СК (6,97). При этом поражаются мелкие сосуды, что может приводить к вовлечению в патологический процесс кожи (80-100% больных), суставов (до 75%), в том числе в составе классической триады Мельтцера, мышц, периферической нервной системы (около 25%), почек (до 30%), лёгких, слюнных желез (7,77,119).

Реже при СК поражаются сосуды желудочно-кишечного тракта (40,42), сердца (16,85), головного мозга (17,86). Установлено, что СК 2 типа по сравнению с СК 3 типа характеризуется большей частотой развития криоглобулинемического синдрома, включая поражение почек, а также злокачественных лимфопролиферативных заболеваний, и имеет худший прогноз (7,28).

1.2.2 Системные проявления ХГС низкой степени активности, не ассоциированные с криоглобулинемией.

Большинство клинических проявлений, характерных для криоглобулинемического синдрома, выявляются (хотя и с меньшей частотой) у больных ХГС без криоглобулинемии (1,2,7,24,79), что свидетельствует о том, что при ХГС васкулиты могут быть обусловлены не только криоглобулинемией, но и иммунными комплексами, не обладающими свойствами преципитировать на холоде, т. е. не содержащими IgM ревматоидный фактор.

Известно, что у больных ХГС в сыворотке крови, кроме криоглобулинов, обнаруживается целый ряд аутоантител: антинуклеарные антитела (АНА) (около 1\3 больных), антигладкомышечные антитела (АГМА) (9-33%), антитела к тиреоглобулину (4-42%), печень\почки микросомальные антитела 1 типа (anti-LKM-1) (до 6%) (7,19,28,53).

1.2.3 Поражение кожи. Синдром Рейно

Различные проявления кожного васкулита описывают у 2-15% больных ХГС, как правило, в рамках криоглобулинемического синдрома в сочетании с его другими проявлениями. Наиболее часто наблюдается пальпируемая сосудистая пурпура, реже – крапивница, ливедо, язвенно-некротические изменения (1,2,44,56).

Так, Karlsberg P.L. и соавт. (56) выявили кожный криоглобулинемический васкулит у 10 (2%) из 408 обследованных ими HCV-инфицированных больных. У 8 из них наблюдалась пальпируемая сосудистая пурпура, у 1 – ливедо, у 1 – крапивница. У всех 10 больных поражение кожи было ведущим в клинической картине и сочеталось у части пациентов с суставным синдромом и поражением почек.

При морфологическом исследовании у 6 больных выявлен лейкоцитокластический васкулит, ещё у 2 – некротизирующий артериит по типу узелкового полиартериита.

Игнатова Т. М. и соавт. (1) наблюдали поражение кожи у 34 (14.8%) из 229 больных ХГС: у 21 пациента – в рамках криоглобулинемического синдрома, у 9 – в отсутствии криоглобулинемии (ещё у 4 больных исследование на наличие криоглобулинов не проводилось). Наиболее часто отмечалась пальпируемая сосудистая пурпура – у 27 больных (у 1 – с наличием язвенно-некротических изменений).

Синдром Рейно у больных ХГС является ранним клиническим проявлением криоглобулинемического синдрома и, как правило, характеризуется доброкачественным течением, хотя в ряде случаев встречается и в отсутствии криоглобулинемии.

В исследовании, проведённом Игнатовой Т. М. и соавт. (1), синдром Рейно наблюдался у 3.5% больных ХГС: у 5 – при наличии, у 3 – в отсутствии криоглобулинов. Имеются единичные описания дигитальной ишемии с гангреной пальцев (морфологически – некротизирующий васкулит) при HCV-ассоциированном криоглобулинемическом васкулите (54).

1.2.4 Поражение суставов, мышц

Суставной синдром является одним из наиболее частых системных проявлений ХГС (1,43,65,130). Как правило, для HCV-инфекции характерно интермиттирующее, непрогрессирующее течение. При этом вовлекаются крупные и средние суставы по типу моно- или олигоартритов без деструкции суставных поверхностей (98).

Имеются отдельные наблюдения HCV-инфицированных больных с клинической картиной ревматоидного артрита (64,98,131).

Игнатова Т. М. и соавт. (1) наблюдали поражение суставов у 48 (21%) больных ХГС, в том числе у 23 – в рамках криоглобулинемического синдрома. У большинства больных поражение суставов характеризовалось доброкачественным непрогрессирующим течением (в виде полиартралгий). Часто суставной синдром у этих пациентов сочетался с миалгиями и кожным васкулитом.

Поражение мышц в рамках HCV-инфекции, как правило, проявляются миалгиями (1,43,65). Однако, имеются отдельные описания развития полимиозита у больных ХГС (1,12), в том числе в сочетании с фиброзирующим альвеолитом (35,123).

1.2.5 Поражение периферической и центральной нервной системы

Частота поражения периферической нервной системы при ХГС значительно варьирует в зависимости от географического региона и используемых методов исследования.

Так, по данным исследований, проведённых в Италии и Франции, клинические признаки периферической нейропатии наблюдаются у 7-8% больных ХГС (7,97) и служат одним из наиболее ранних и частых проявлений смешанной криоглобулинемии (77).

С помощью электрофизиологических методов показана более высокая частота поражения периферических нервов, которое нередко является единственным клиническим проявлением криоглобулинемии (128).

Показана возможность развития поражения периферических нервов у больных ХГС в отсутствие криоглобулинемии и морфологических признаков васкулита (61,87).

Патогенетическая роль HCV в повреждении периферических нервов подтверждается обнаружением HCV RNA в гомогенатах биоптатов поражённых нервов, а также обнаружением HCV RNA в эпиневральных клетках методом ПЦР in situ (15).

Представляет интерес вопрос о возможном поражении ЦНС у больных ХГС. Forton D. M. и соавт. (38), наблюдая 27 больных ХГС низкой степени активности, выявили у них нарушение когнитивных способностей, а также снижение концентрации внимания и памяти. При этом было предположено, что в основе этих нарушений может лежать повышение соотношения холин\креатин в базальных ганглиях и белом веществе мозга.

Другие публикации с нашего сайта:  Гост на мясо кур охлажденные

Имеются также наблюдения развития ишемии и геморрагий в головном мозге у больных ХГС с криоглобулинемией вследствие васкулита (86).

Некоторыми исследователями головной мозг рассматривается в качестве своеобразного резервуара HCV-инфекции, обусловливающего резистентность к противовирусной терапии (117).

1.2.6 Поражение почек

Среди внепечёночных проявлений HCV-инфекции крайне важное прогностическое значение имеет поражение почек. Как правило, поражение почек при ХГС ассоциируется с криоглобулинемией.

Наиболее частым морфологическим вариантом является криоглобулинемический мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН) (1,73,88), который наблюдается обычно у лиц старше 40 лет, чаще у женщин. При этом клинические признаки поражения почек в большинстве случаев развиваются через несколько лет (в среднем через 4 года) после появления первых клинических симптомов криоглобулинемии – пурпуры, артралгий, нейропатии, но у части больных почечные и внепочечные симптомы обнаруживаются одновременно (1).

Криоглобулинемический МКГН в рамках HCV-инфекции не отличается быстропрогрессирующим течением, хотя в ряде случаев приводит к развитию терминальной почечной недостаточности. Так Tarantino A. и соавт. (115), обследовав 105 больных криоглобулинемическим МКГН, ассоциированным с HCV-инфекцией, показали, что у большинства из них поражение почек характеризуется умеренной протеинурией в течение многих лет без прогрессирования и развития хронической почечной недостаточности.

У части этих больных были отмечены рецидивы нефротического и остронефритического синдромов.

У 15 больных (14%) возникла потребность в гемодиализе в среднем через 11 лет от начала МКГН. Авторами предложены клинические критерии неблагоприятного прогноза криоглобулинемического ГН при ХГС: возраст старше 50 лет, рецидивирующая кожная пурпура, повышение в дебюте заболевания уровня креатинина сыворотки крови.

Эти данные согласуются с результатами исследований, проведённых в клинике им. Е. М. Тареева (3,5).

1.2.7 Поражение лёгких

Для оценки прогноза ХГС необходимо учитывать возможность развития фиброзирующего альвеолита (ФА) (1,74).

Так Ferri C. и соавт. (35) в проведённом исследовании выявили поражение лёгких по типу ФА у 8 из 300 HCV-инфицированных больных. У всех 8 пациентов поражение лёгких имело клинические проявления, и было подтверждено компьютерной томографией грудной клетки.

2 из них была проведена биопсия ткани лёгкого, которая выявила картину десквамативной интерстициальной пневмонии, при этом в одном случае в лёгочной паренхиме была обнаружена HCV RNA.

В одном случае прогрессирование ФА привёло к быстрому развитию дыхательной недостаточности, и через год – к летальному исходу.

У 5 из 8 больных ФА сочетался с другими внепечёночными проявлениями HCV-инфекции, такими как суставной синдром, полимиозит, сухой синдром и краниальная нейропатия. При этом у 2 из 8 пациентов выявлялись криоглобулины, у 6 – РФ, у 4 – АНА.

Следует также отметить исследование, проведённое Manganelli P. и соавт. (67), которые выявили при биопсии ткани лёгкого десквамативную интерстициальную пневмонию у 2 больных ХГС, у одного из которых обнаружили HCV RNA в паренхиме поражённого лёгкого, предположив возможную этиологическую роль вируса гепатита С в развитии фиброзирующего альвеолита.

1.2.8 Поражение экзокринных и эндокринных желез

Значительное место среди внепечёночных проявлений HCV-инфекции занимает поражение экзокринных и эндокринных желез, прежде всего – слюнных и слёзных желез, в том числе в рамках синдрома Шегрена.

Показано, что у больных ХГС синдром Шегрена имеет свои клинические особенности, в отличие от гепатитов другой этиологии. Как правило, это слабовыраженная клиническая картина, отсутствие преобладания женского пола, более старший возраст, а также высокая частота сочетания со смешанной криоглобулинемией (6,93,94).

Развитие у больных ХГС аутоиммунного тиреоидита с нарушением функции щитовидной железы выявляется в 3-9% случаев (39).

При этом у большинства больных поражение органа протекает в латентной форме и проявляется лишь при проведении противовирусной терапии (120).

Однако, вопрос о связи аутоиммунного тиреоидита и HCV-инфекции остаётся нерешённым (82).

Высокий риск формирования сахарного диабета 2 типа при ХГС, выявленный при исследовании большой группы больных с HCV-инфекцией (71), позволяет высказать предположение об определённой роли вируса гепатита С в развитии данной эндокринной патологии.

1.2.9 Поражение системы крови. В-клеточная неходжкинская лимфома. MALT лимфома.

Как известно, смешанная криоглобулинемия 2 типа представляет собой доброкачественное лимфопролиферативное заболевание, в основе которого лежит клональная (IgMk) пролиферация В-лимфоцитов, что обусловлено персистированием в них вируса гепатита С (37).

При морфологическом исследовании костного мозга больных ХГС с криоглобулинемией 2 типа в динамике прослежена высокая частота трансформации доброкачественной В-клеточной пролиферации в В-клеточную неходжкинскую лимфому (95).

Существуют также описания неходжкинской лимфомы у больных ХГС в отсутствие криоглобулинемии (66).

Однако, вопрос об этиологической роли HCV в развитии В-клеточной неходжкинской лимфомы требует дальнейшего изучения (51,75).

Так, проведённое во Франции в ноябре 2004 года исследование (111) показало, что среди больных В-клеточной неходжкинской лимфомой HCV RNA обнаруживалось с такой же частотой, что и в группе сравнения (2.8% и 2%, соответственно). Однако, при этом среди больных с MALT лимфомой (mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma) HCV RNA выявлялась значительно чаще, чем в группе сравнения.

В рамках HCV-инфекции также описаны лейкопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, в том числе в сочетании с иммунной тромбоцитопенией (27,31).

1.3 Лечение хронического гепатита С низкой степени активности

Противовирусное лечение HCV-инфекции проводится уже в течение 12 лет. Применявшаяся вначале монотерапия интерфероном-a (ИФН-a) была малоэффективной, что диктовало поиск новых противовирусных препаратов. Присоединение к терапии рибавирина, аналога гуанозина, а в последнее время применение пегилированных форм ИФН-a, существенно повысило эффективность противовирусной терапии (ПВТ).

Однако, в большинстве исследований эффективности комбинированной противовирусной терапии ХГС с применением короткоживущего интерферона используется стандартная схема введения ИФН-a (3млн ЕД 3 раза в неделю или через день), что, по всей вероятности, является причиной нечастого достижения стойкого ответа на ПВТ, в первую очередь у больных с 1b генотипом HCV.

В единичных исследованиях, посвящённых оценке эффективности комбинированной ПВТ у больных ХГС низкой степени активности, также использовалась стандартная схема введения короткоживущего ИФН-a, что, по-видимому, позволяет объяснить невысокую эффективность ПВТ в этой группе больных.

Так, Verbaan H. и соавт. (121), обследовав 116 больных ХГС низкой степени активности, получили стойкий вирусологический ответ у 54% больных, которым проводилась комбинированная ПВТ интерфероном-a2b (3млн ЕД через день) и рибавирином. У всех этих больных отмечалось снижение гистологической активности гепатита. Эффективность лечения не зависела от генотипа вируса.

Wright M. и соавт. (125) наблюдали 98 больных ХГС низкой активности, которым была проведена комбинированная ПВТ интерфероном-a2b (3млн ЕД через день) и рибавирином (1000-1200мг\сутки). Стойкий вирусологический ответ получен у 32 (33%) больных. При этом у пациентов с генотипом вируса 1b ответ на лечение был отмечен лишь у 18%, тогда как у больных с не 1b генотипом вируса стойкий ответ был достигнут у 49%.

Представляет также интерес крупное исследование, проведённое Nalpas B. и соавт. (80). Была обследована группа из 174 больных ХГС низкой степени активности, которым проводилась комбинированная ПВТ (интерферон-a2b 3млн ЕД через день и рибавирин).

В качестве контрольной группы наблюдались 115 больных гепатитом с низкой активностью печёночного процесса в условиях естественного течения. Всем больным выполнялась повторная биопсия печени (интервал 3.5+-1.9 лет). У всех 37% больных со стойким ответом на лечение было отмечено снижение выраженности воспалительных изменений в ткани печени (ИГА=5.5 балла и 4.0 балла, соответственно), а также отсутствовали признаки прогрессирования печёночного процесса (ГИС=1.5 балла до лечения и 1.4 балла после лечения).

У больных, не ответивших на терапию, не было выявлено различия в морфологической картине по сравнению с пациентами в условиях естественного течения ХГС (ИГА=4.0 балла и 4.2 балла, ГИС=1.0 балл и 1.2 балла, соответственно).

Заключение

Среди больных с хронической HCV-инфекцией большую часть составляют пациенты с ХГС низкой степени активности.

Однако, исследования, по-прежнему, проводятся, преимущественно, без выделения этой значительной по численности группы больных.

Несколько работ, целью которых была оценка вероятности и темпа прогрессирования печёночного процесса у больных ХГС низкой степени активности, не позволяют пока окончательно судить о течении этой формы ХГС, прежде всего из-за непродолжительного срока наблюдения естественного течения заболевания при условии повторного морфологического исследования ткани печени.

По-прежнему, остаётся практически неизученной проблема факторов риска прогрессирования ХГС низкой степени активности, что также могло бы внести свой вклад в понимание этой проблемы.

В связи с тем, что ХГС является системным заболеванием, оценивать прогноз у больных невозможно, учитывая только динамику воспалительных и фибротических изменений в ткани печени и возможности формирования цирроза печени и ГЦК с последующей декомпенсацией функции органа. Однако, в работах, посвящённых изучению внепечёночных проявлений HCV-инфекции, как правило, не выделяется группа больных с низкой активностью гепатита.

Фактически, на настоящий момент, остаются не изученными частота, спектр и характер системных проявлений при наличии низкой активности печёночного процесса. Возможно, что именно у больных гепатитом с низкой активностью печёночного процесса риск вовлечения в патологический процесс других органов и тканей выше.

Таким образом, целенаправленное изучение внепечёночных поражений и их прогностического значения у больных ХГС низкой степени активности, а также более длительный период наблюдения, как леченных, так и нелеченных пациентов, вероятно, позволит более определённо говорить об особенностях течения этой формы заболевания и тактике ведения этой группы больных.

Другие публикации с нашего сайта:  Диета при гепатите стол

Хронический вирусный гепатит

Хронический вирусный гепатит – группа инфекционных поражений печени, протекающих с воспалительными дистрофически-пролиферативными изменениями паренхимы органа. Клиническими проявлениями хронических вирусных гепатитов служат диспепсический, астеновегетативный и геморрагический синдромы, стойкая гепатоспленомегалия, нарушения функции печени. Диагностика включает определение в сыворотке маркеров гепатитов В, С, D, F и G; оценку биохимических проб печени, УЗИ печени, реогепатографию, пункционную биопсию печени, гепатосцинтиграфию. Лечение хронических вирусных гепатитов консервативное, включающее диету, прием эубиотиков, ферментов, гепатопротекторов, противовирусных препаратов.

Хронический вирусный гепатит

Под хроническими вирусными гепатитами в гастроэнтерологии понимают этиологически неоднородные антропонозные заболевания, вызываемые гепатотропными вирусами (A, B, C, D, E, G), имеющие манифестное течение продолжительностью свыше 6 месяцев. Хронические вирусные гепатиты чаще встречаются в молодом возрасте и при отсутствии адекватной терапии приводят к раннему развитию цирроза, рака печени и гибели пациентов. Прогрессирование заболевания ускоряется при злоупотреблении наркотиками, алкоголем, одновременном инфицировании несколькими вирусами гепатита или ВИЧ.

Хронические гепатиты этиологически тесно связаны с острыми формами вирусных гепатитов В, С, D, Е, G, особенно протекающими в легком желтушном, безжелтушном или субклиническом варианте и принимающими затяжной характер.

Хронический вирусный гепатит обычно развивается на фоне неблагоприятных факторов – неправильного лечения острого гепатита, неполной реконвалесценции на момент выписки, отягощенного преморбидного фона, алкогольной или наркотической интоксикаций, инфицирования другими вирусами (в т. ч. гепатотропными) и т. д.

Ведущим патогенетическим механизмом при хроническом вирусном гепатите служит нарушение взаимодействия иммунных клеток с содержащими вирус гепатоцитами. При этом отмечается дефицит Т-системы, депрессия макрофагов, ослабление системы интерфероногенеза, отсутствие специфического антителогенеза в отношении антигенов вирусов, что в конечном итоге нарушает адекватное распознавание и элиминацию иммунной системой антигенов вирусов на поверхности гепатоцитов.

Классификация

С учетом этиологии различают хронические вирусные гепатиты В, С, D, G; сочетания В и D, В и С и др., а также неверифицированный хронический вирусный гепатит (неясной этиологии).

В зависимости от степени активности инфекционного процесса выделяют хронические вирусные гепатиты с минимальной, слабо выраженной, умеренно выраженной, выраженной активностью, фульминантный гепатит с печеночной энцефалопатией. Минимальная степень активности (хроническая персистенция вирусного гепатита) развивается при генетически обусловленном слабом иммунном ответе, когда отмечается пропорциональное угнетение всех показателей клеточного иммунитета (Т-лимфоцитов, Т-супрессоров, Т-хелперов, Т-киллеров и др.). Низкая, умеренная и выраженная активность хронического вирусного гепатита имеет место при резком дисбалансе иммунной регуляции.

В течении хронического вирусного гепатита различают стадии:

  1. с отсутствием фиброза;
  2. с наличием слабовыраженного перипортального фиброза;
  3. с наличием умеренного фиброза с портопортальными септами;
  4. с наличием выраженного фиброза с портоцентральными септами;
  5. с развитием цирроза печени;
  6. с развитием первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

Хронический вирусный гепатит может протекать с ведущим цитолитическим, холестатическим, аутоиммунным синдромом. Цитолитический синдром характеризуется интоксикацией, повышением активности трансаминаз, снижением ПТИ, диспротеинемией. При холестатическом синдроме преимущественными проявлениями служат кожный зуд, увеличение активности ЩФ, ГГТП, билирубина. Аутоиммунный синдром протекает с астеновегетативными явлениями, артралгиями, диспротеинемией, гипергаммаглобулинемией, повышением активности АлАТ, наличием различных аутоантител.

В зависимости от развивающихся осложнений различают хронический вирусный гепатит, отягощенный печеночной энцефалопатией, отечно-асцитическим синдром, геморрагическим синдромом, бактериальными осложнениями (пневмонией, флегмоной кишки, перитонитом, сепсисом).

Симптомы хронического вирусного гепатита

Клиника хронического вирусного гепатита определяется степенью активности, этиологией заболевания, а выраженность симптоматики – сопутствующим фоном и длительностью поражения. Наиболее характерными проявлениями служат астеновегетативный, диспепсический и геморрагический синдромы, гепато- и спеномегалия. Астеновегетативные проявления при хроническом вирусном гепатите характеризуются повышенной утомляемостью, слабостью, эмоциональной лабильностью, раздражительностью, агрессивностью. Иногда отмечаются жалобы на нарушение сна, головную боль, потливость, субфебрилитет.

Явления диспепсии связаны как с нарушением нормального функционирования печени, так и с частыми сопутствующими поражениями билиарного тракта, 12-перстной кишки и поджелудочной железы, поэтому сопровождают большинство случаев хронического вирусного гепатита. Диспепсический синдром включает ощущения тяжести в эпигастрии и подреберье, метеоризм, тошноту, отрыжку, непереносимость жирной пищи, ухудшение аппетита, неустойчивость стула (склонность к поносам). Желтуха не является патогномоничным симптомом хронического вирусного гепатита; в отдельных случаях может отмечаться субиктеричность склер. Явная желтуха чаще появляется и нарастает по мере развития цирроза и печеночной недостаточности.

В половине наблюдений у больных с хроническим вирусным гепатитом отмечается геморрагический синдром, характеризующийся склонностью к кожным кровоизлияниям, носовым кровотечениям, петехиальным высыпаниям. Геморрагии обусловлены тромбоцитопенией, нарушением синтеза факторов свертываемости. У 70 % пациентов отмечается появление внепеченочных знаков: телеангиэктазий (сосудистых звездочек), пальмарной эритемы, капиллярита (расширения капилляров), усиленного сосудистого рисунка на груди.

К внепеченочным проявлениям хронического вирусного гепатита относятся миалгии и артралгии, периферическая полинейропатия, аменорея, гинекомастия, снижение либидо, поражение глаз и слюнных желез. При преобладающем аутоиммунном синдроме могут присоединяться узелковый периартериит, кардиомиопатия, антифосфолипидный синдром, дерматомиозит, гранулематоз, болезнь Такаясу, аутоиммунный гепатит, хронический гломерулонефрит, сахарный диабет и др.

При хроническом вирусном гепатите отмечается гепатомегалия: печень может выступать из-под реберной дуги на 0,5-8 см; верхняя граница определяться перкуторно на уровне VI—IV межреберий. Консистенция печени становится плотноэластической или плотной, может отмечаться повышенная чувствительность или болезненность при пальпации. У большинства пациентов также выявляется спленомегалия. Расширение вен пищевода, геморроидальных вен, развитие асцита свидетельствуют о запущенности хронического вирусного гепатита и формировании цирроза печени.

Диагностика

Диагноз хронического вирусного гепатита устанавливается при длительно текущем (свыше 6 месяцев) инфекционном процессе, вызванном вирусами гепатита В, С, D, F, G; наличии гепатоспленомегалии, астенического, диспепсического и геморрагического синдромов.

С целью верификации формы заболевания проводится определение маркеров вирусных гепатитов методом ИФА, обнаружение РНК вирусов с помощью ПЦР-диагностики. Из биохимических показателей функции печени наибольший интерес представляет исследование АлАт и АсАТ, щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ), лецитинаминопептидазы (ЛАП), сывороточной холинэстеразы (ХЭ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), билирубина, холестерина и др., позволяющих судить о степени повреждения паренхимы печени при хроническом вирусном гепатите. С целью оценки состояния гемостаза производится исследование коагулограммы, определение количества тромбоцитов.

УЗИ печени позволяет увидеть изменения печеночной паренхимы (воспаление, уплотнение, склерозирование и пр.). С помощью реогепатографии изучается информация о состоянии внутрипеченочной гемодинамики. Проведение гепатосцинтиграфии показано при признаках цирроза печени.

Биопсия печени и морфологическое исследование биоптата выполняется на заключительном этапе обследования для оценки активности хронического вирусного гепатита.

Лечение хронического вирусного гепатита

В стадии ремиссии хронического вирусного гепатита необходимо придерживаться диеты и щадящего режима, проводить профилактические курсы приема поливитаминов, гепатопротекторов, желчегонных средств. Обострение хронического вирусного гепатита требует стационарного лечения.

Основу базисной терапии хронического вирусного гепатита составляет диетический стол № 5; назначение препаратов, нормализующих кишечную микрофлору (лактобактерин, бифидумбактерин, бификол); ферментов (фестал, энзистал панкреатин); гепатопротекторов (рибоксин, карсил, гептрал, эссенциале и др.). Целесообразен прием настоев и отваров, обладающих противовирусным (календула, зверобой), спазмолитическим и слабым желчегонным и действием (спорыш, мята).

При цитолитическом синдроме необходимы внутривенные инфузии белковых препаратов и свежезамороженной плазмы, проведение плазмафереза. Купирование холестатического синдрома проводится с помощью адсорбентов (активированный уголь, полифепам, билигнин), препаратов ненасыщенных жирных кислот (хенофальк, урсофальк). При аутоиммунном синдроме назначаются иммунодепрессанты, глюкокортикоиды, делагил, проводится гемосорбция.

Этиотропная терапия хронического вирусного гепатита требует назначения противовирусных препаратов: синтетических нуклеозидов (ретровир, фамвир), интерферонов (виферон, роферон А) и др.

Прогноз и профилактика

Пациенты с хроническим вирусным гепатитом находятся на пожизненном диспансерном учете у инфекциониста-гепатолога. Неблагоприятное течение хронические вирусные гепатиты приобретают при отягощенном фоне: одновременном инфицировании несколькими вирусами, злоупотреблении алкоголя, наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции. Исходом хронических вирусных гепатитов служит цирроз и рак печени.

Профилактика хронизации инфекционного процесса заключается в выявлении малосимптомных форм вирусного гепатита, проведении адекватного лечения и контроле за реконвалесцентами. Пациенты, перенесшие вирусные гепатиты, должны придерживаться рекомендуемой врачом диеты и образа жизни.

Похожие статьи:

  • Черная роза цветок википедия Черная роза цветок википедия Новый турецкий сериал Карагюль / Karagul / Черная роза / Черный Цветок Все серии (Турция, 2013) смотреть онлайн на русском языке 1-4 сезон. Канал FOX. Вы увидите турецкую глубинку, в которой на протяжении многих лет люди живут по […]
  • Заболеваемость спидом в россии 2014 Заболеваемость спидом в россии 2014 Рубрику ведет кандидат экономических наук Екатерина Щербакова В 2015 году число выявленных случаев заболевания ВИЧ-инфекцией на 11% превысило число впервые выявленных случаев заболевания активным […]
  • Описание серий бриллиантовая роза Описание серий бриллиантовая роза Латиноамериканский сериал Бриллиантовая роза / Rosa Diamante Все серии: 1-125 серия (Мексика 2012) смотреть онлайн на русском языке. Сериал начинается с того что мать оставляет свою совсем маленькую дочь в интернате. С ней […]
  • Передача здоровье гепатит с Пути передачи гепатита С. Как заражаются гепатитом С В мире огромное количество тяжелых и сложных заболеваний. И заразиться ими может практически каждый человек. В данной статье хочется рассказать о том, какие существуют пути передачи гепатита С. В самом […]
  • Антибиотики при ангине флемоклав Лечение гнойной ангины препаратом Флемоклав Солютаб Флемоклав при гнойной ангине применяется по стандартной схеме лечения болезни антибиотиками системного действия: средство принимается 2-3 раза в сутки на протяжении 10-15 дней. Конкретная дозировка […]
  • Синдром ладонно-подошвенной эритродизестезии Бевацизумаб Форма выпуска, состав и упаковка Концентрат для приготовления раствора для инфузий прозрачный или опалесцирующий, бесцветный или светло-коричневого цвета. Вспомогательные вещества: ,-трегалозы дигидрат - 60 мг, натрия дигидрофосфата моногидрат - […]